Atualizado em 08/04/2023 às 09:03
As principais infecções que podem acometer a gestante são: infecção urinária (ITU), IST/Aids, toxoplasmose, hepatites, rubéola, infecção por citomegalovírus, infecção por HTLV, varicela, tuberculose (TB), doença de Chagas e malária.
Entre essas, as que devem ser prioritariamente rastreadas, em todas as mulheres grávidas, por apresentarem possibilidade de intervenção positiva em relação à gestante e ao recém-nascido são: infecção urinária, sífilis, infecção por HIV, hepatite B e toxoplasmose. Neste tópico, trataremos especificamente da hepatite B e da toxoplasmose.
HEPATITE B
Doença viral, causada pelo Vírus da Hepatite B (VHB), que pode cursar de forma assintomática ou sintomática. Os sintomas mais frequentes são: mal-estar, cefaleia, febre baixa, icterícia, anorexia, astenia, fadiga, artralgia, náuseas, vômitos, desconforto no hipocôndrio direito e aversão por alguns alimentos.
Considerando a alta prevalência e a maioria dos expostos ao VHB eliminamno, o principal esforço deve ser destinado à proteção do feto que, se infectado no período perinatal, apresentará maior chance (70–90%) de evolução para cronicidade e suas complicações (cirrose e câncer de fígado).
A medida mais eficaz para prevenção dessa infecção é a vacinação. No Brasil, a vacina é indicada para toda a população menor de 20 anos e para pessoas de grupos populacionais com maior vulnerabilidade para a doença.
Para prevenir a transmissão vertical da hepatite B, recomendamos a triagem sorológica durante o pré-natal, por meio do HBsAg, que deve ser realizado, preferencialmente, próximo à 30ª semana de gestação.
Caso a gestante seja HBsAg positivo, ela deve ser encaminhada, após o parto, para avaliação em serviço de referência e, nas primeiras 12 horas de vida do recém-nascido, deve-se administrar a imunoglobulina humana anti-hepatite B (HBIg) e a imunização ativa (vacina), com doses subsequentes com um e seis meses.
É necessário que se confirme a imunidade pós-vacinal pela realização do anti-HBs, na criança, até um ano. A garantia da primeira dose da vacina contra hepatite B, nas primeiras 12 horas de vida, seguida das doses complementares, é medida segura e eficaz para prevenção da hepatite B e deve ser administrada sempre que possível. Essa deve ser meta para todos os serviços e maternidades pelo custo/efetividade extremamente favorável.
TOXOPLASMOSE
Infecção causada pelo Toxoplasma gondii (TG), que assume especial relevância quando ocorre no período gestacional pela possibilidade de acometimento do feto.
A gravidade das manifestações clínicas no feto ou no recém-nascido é inversamente proporcional à idade gestacional de ocorrência da transmissão transplacentária da infecção.
Achados comuns são prematuridades, baixo peso, coriorretinite, estrabismo, icterícia e hepatomegalia. A infecção no primeiro trimestre é mais grave, embora menos frequente, acarretando desde abortamento espontâneo até a Síndrome da Toxoplasmose Congênita, caracterizada por: alterações do SNC (microcefalia, calcificações cerebrais, retardo mental, espasticidade, convulsões, entre outras), alterações oculares (coriorretinite, microftalmia), alterações auditivas (surdez) e outras.
Se a infecção ocorre no último trimestre, o recém-nascido pode ser assintomático ou apresentar, principalmente, ausência de ganho de peso, hepatite com icterícia, anemia, plaquetopenia, coriorretinite, miocardite ou pneumonia.
Como a toxoplasmose é habitualmente assintomática e a anamnese é pouco fidedigna para determinar o comprometimento passado, recomendamos que a hipótese dessa doença seja considerada em todos os processos febris ou adenomegálicos que acometam a gestante, especialmente se houver história de contato com felinos, manuseio de terra ou carne crua (sem proteção com luva).
Além disso, recomendamos, sempre que possível, a triagem, por meio da detecção de anticorpos da classe IgM (Elisa ou imunofluorescência), para todas as gestantes que iniciam o pré-natal.
A detecção de anticorpos IgG, apesar de ser classicamente realizada, não modifica a tomada de decisão terapêutica, não sendo considerada, portanto, como essencial para o diagnóstico laboratorial da toxoplasmose.
Interpretação dos exames e conduta
Na presença de anticorpos IgM positivos, está indicada a utilização imediata da espiramicina (1.500.000 UI), na dose de 1g a cada oito horas, via oral.
Nota: Quando disponível, realizar testes confirmatórios da infecção aguda (teste de avidez de IgG). Caso se confirme a infecção aguda (baixa avidez de IgG), a medicação deverá ser mantida até o parto. Se o teste demonstrar alta avidez de IgG, deve-se considerar como diagnóstico de infecção antiga, interromper o uso da espiramicina e continuar o seguimento pré-natal normal.
Diagnóstico de infecção fetal
A gestante com diagnóstico de infecção aguda, após ser informada sobre os riscos da infecção para o feto/recém-nascido, deve ser encaminhada para acompanhamento conjunto em serviço de referência para diagnóstico da infecção fetal.
Esse diagnóstico pode ser feito por meio da pesquisa do microorganismo ou de anticorpos no líquido amniótico, ou no sangue do cordão umbilical (PCR). A ultra-sonografia fetal só diagnostica as complicações tardias dessa afecção (alterações morfológicas).
Na ocorrência de comprometimento fetal confirmado, está indicada a terapia com sulfadiazina (500 a 1.000mg, VO, a cada seis horas), associada a pirimetamina (25mg, VO, três vezes ao dia, nos primeiros três dias, seguido de 25mg de 12 em 12 horas, VO, a partir do quarto dia) e ácido folínico (10mg/dia). O tratamento tríplice acima citado, deve ser alternado com a espiramicina a cada três semanas até o termo.
A pirimetamina está contra-indicada no primeiro trimestre da gestação, devido ao potencial efeito teratogênico, e o uso da sulfadiazina no terceiro trimestre deve ser monitorado devido à possibilidade de kernicterus no recém-nascido. Interromper, portanto, o uso da sulfadiazina duas semanas antes do parto.
Toda gestante com sorologia negativa (IgM) deve ser orientada para evitar a contaminação e, se possível, repetir a sorologia ao longo da gestação. A orientação consiste em evitar o uso de produtos animais crus ou mal cozidos (caprinos e bovinos), incinerar as fezes de gatos, lavar as mãos após manipular carne crua ou terra contaminada e evitar contato com gatos.
Nota: Nos locais onde os procedimentos para investigação de acometimento fetal não estiverem disponíveis, avaliar a possibilidade de utilização do esquema terapêutico supracitado para tratamento fetal.
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