Atualizado em 15/03/2023 às 03:45
A assistência ventilatória é caracterizada pela otimização das trocas gasosas com o mínimo possível de fração inspirada de oxigênio (FiO2) e pressão.
A assistência ventilatória é classificada em invasiva e não invasiva, tendo ambas a mesma finalidade, a de melhorar a oxigenação e redução da retenção de CO2 com otimização do esforço respiratório.
O método ventilatório mais adequado a ser utilizado dependerão das condições clínicas do recém-nascido.
O suporte ventilatório tem a finalidade de:
- Reduzir o trabalho respiratório.
- Melhorar a ventilação alveolar.
- Reverter a hipoxemia.
- Reverter acidose respiratória aguda.
- Aliviar o desconforto respiratório.
- Prevenir e reverter atelectasias.
- Reverter a fadiga da musculatura respiratória.
- Diminuir o consumo de O2 sistêmico ou miocárdico.
- Estabilização da caixa torácica.
Ventilação não-invasiva (VNI) no recém-nascido (RN)
A ventilação não invasiva (VNI) é a modalidade de suporte de assistência ventilatória sem métodos invasivos da via aérea do RN (intubação orotraqueal (EOT) e traqueostomia). Essa modalidade tem como objetivo a diminuição do trabalho respiratório, o repouso dos músculos respiratórios, a melhoria das trocas gasosas. A escolha da assistência ventilatória adequada, depende do resultado da avaliação do Recém-Nascido logo após o nascimento.
Exemplos de Ventilação não-invaisva (VNI) no RN:
- Ventilação com balão e máscara facial
- Ventilação com balão e cânula traqueal
- Ventilador manual em T com máscara facial ou cânula traqueal
- Pressão positiva contínua nas vias aéreas (Cpap)
Ventilação com balão e máscara facial no recém-nascido (RN)
Para a realização da ventilação com pressão positiva, aplica-se a máscara conectada ao balão autoinflável sobre a face do RN. A pressão a ser aplicada deve ser individualizada para que o RN alcance e mantenha FC >100 bpm. De modo geral, deve-se iniciar com pressão inspiratória ao redor de 20 cm H20, podendo raramente alcançar 30 – 40 cm H20 nos RNs com pulmões muito imaturos ou muito doentes. É obrigatória a monitoração da pressão
oferecida pelo balão por meio de manômetro. A ventilação é feita na frequência de 40 a 60 movimentos/minuto, de acordo com a regra prática “aperta/solta/solta/aperta…”
A ventilação efetiva deve provocar inicialmente elevação da FC e, a seguir,
melhora do tônus muscular, para depois ocorrer o estabelecimento da
respiração espontânea.
ATENÇÃO: Se o RN apresentar movimentos respiratórios espontâneos e regulares com FC (Frequência Cardíaca) maior que 100 bpm, deve-se suspender a ventilação.
Considera-se falha da ventilação se, após 30 segundos do procedimento, o RN mantiver FC inferior a 100 bpm. Quando a ventilação é ineficaz, devem-se verificar o ajuste entre face e máscara, a permeabilidade das vias aéreas (posicionando a cabeça, aspirando secreções e abrindo a boca do RN) e, finalmente, se necessário, aumentar a pressão no balão. Recomenda-se, durante períodos prolongados de ventilação, a inserção de uma sonda orogástrica, deixada em drenagem para diminuir a distensão gástrica.
Ventilação com balão e cânula traqueal no recém-nascido (RN)
As situações mais frequentes para indicação de intubação orotraqueal nesta modalidade de assistência ventilatória incluem: ventilação com máscara facial inefetiva, ou seja, se após a correção de possíveis problemas técnicos relacionados ao seu uso não há melhora clínica do RN; ventilação com máscara facial prolongada; e necessidade de aplicação de massagem cardíaca e/ou de adrenalina.
Além dessas situações, a intubação orotraqueal é obrigatória em RN com algumas anomalias congênitas e deve ser considerada em RNs prematuros extremos, que poderão receber surfactante exógeno profilático de acordo com a rotina do serviço.
A estratégia da intubação na sala de parto deve ser individualizada e restrita
aos RNs que a necessitam.
Um dos pontos negativos da intubação relaciona-se à presença da cânula na traqueia, que, ao ultrapassar a laringe, anula a pressão expiratória final intrínseca, diminuindo a pressão intratraqueal durante a expiração, podendo levar a colapso pulmonar, com consequente redução do volume pulmonar e da capacidade residual funcional. Daí a importância da manutenção de Peep, especialmente em RN pré-termo.
A indicação da intubação no processo de reanimação depende da habilidade e da experiência do profissional que está reanimando o RN. Se o profissional não é suficientemente qualificado, existe elevado risco de complicações como hipoxemia, apneia, bradicardia, pneumotórax, laceração de tecidos moles, perfuração de traqueia ou esôfago, além de maior risco de infecção. Durante todo o procedimento de intubação, o auxiliar deve oferecer oxigênio inalatório.
Em caso de insucesso após 20 segundos do início do procedimento, este
deve ser interrompido e iniciada a ventilação com balão e máscara, sendo a
seguir realizada nova tentativa de intubação.
A confirmação da posição da cânula é obrigatória
A confirmação da posição da cânula é obrigatória, sendo prioritária nos RNs bradicárdicos, que não estão respondendo às medidas de reanimação. Na prática, costuma-se confirmar a posição da cânula por meio da inspeção do tórax, auscultação das regiões axilares e gástrica, visualização de condensação na cânula traqueal e observação da FC.
Com essa avaliação subjetiva, a demora pode ser de 30 a 60 segundos antes de ser tomada a decisão de reentubar o RN, predispondo-o à lesão hipóxica.
Assim, a detecção de dióxido de carbono (CO2) exalado é recomendada, pois, além de objetiva, diminui o tempo para confirmar a posição da cânula. O método mais utilizado é o colorimétrico, no qual o detector pediátrico é posicionado entre o conector da cânula e o balão/ventilador.
Após a intubação, inicia-se a ventilação com balão autoinflável, na mesma frequência e pressão descritas na ventilação com balão e máscara. Havendo melhora, isto é, se o RN apresentar movimentos respiratórios espontâneos e regulares com FC acima de 100 bpm, a ventilação é suspensa e o RN extubado, sendo administrado oxigênio inalatório por cateter, com retirada gradual.
Quando o RN mantém apneia ou respiração irregular, a intubação e a ventilação devem ser mantidas e, em seguida, o neonato deve ser levado à unidade de terapia intensiva neonatal em incubadora própria para o transporte.
Ventilador manual em T com máscara facial ou cânula traqueal no recém-nascido (RN)
Para o uso do ventilador mecânico manual em T, fixar o fluxo gasoso em 10 L/minuto, limitar a pressão máxima do circuito em 40 cm H₂O, selecionar a pressão inspiratória a ser aplicada em cada ventilação, em geral ao redor de 20 cmH₂O e ajustar a Peep em 5 cm H₂O. Após as três primeiras ventilações, reajustar a pressão inspiratória de modo a visualizar o movimento torácico leve e auscultar a entrada de ar nos pulmões. A concentração de oxigênio inicial depende da idade gestacional: RN, com idade gestacional inferior a 34 semanas, ajustar em 40% e, em RN de 34 ou mais semanas, começar com ar ambiente. O ajuste da concentração de (oxigênio) O₂ necessária deve ser guiado pela oximetria de pulso. Ventilar com frequência de 40 a 60 movimentos por minuto, que pode ser obtida com a regra prática “ocluir a peça em T/soltar/soltar/ocluir…”
Pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) no recém-nascido (RN)
Evidências indicam que é importante manter os alvéolos dos pulmões imaturos e deficientes em surfactante não colapsados, evitando-se o atelectrauma. Para isso, o uso precoce do Peep nas ventilações iniciais na sala de parto pode ser eficaz e minimizar o edema pulmonar e a liberação de citocinas, melhorando assim a complacência e a resposta ao surfactante. Nesse sentido, ensaios clínicos randomizados e prospectivos têm testado o uso de Cpap versus a intubação e ventilação mecânica na sala de parto, como estratégia para diminuir a necessidade
de intubação traqueal, de ventilação mecânica e de surfactante exógeno em RNs prematuros entre 25 e 32 semanas. Esses estudos mostraram que o Cpap precoce reduziu a necessidade de ventilação mecânica e de surfactante, mas não alterou a mortalidade intra-hospitalar.
Em um deles, o uso do Cpap promoveu aumento da incidência de pneumotórax.
Oxigênio suplementar na ventilação
Para ventilar o RN, é necessário decidir a concentração de oxigênio a ser ministrada: 100%, ar ambiente ou alguma concentração intermediária.
Duas metanálises indicaram que RNs a termo ou RNs prematuros tardios, com asfixia perinatal leve a moderada e ventilados com ar ambiente, em comparação aos ventilados com oxigênio a 100%, requerem menor tempo para iniciar a respiração, apresentam aumento mais rápido da FC e mostram redução da mortalidade neonatal precoce e tardia.
Apesar disso, ao redor de 25% dos RNs inicialmente ventilados com ar ambiente receberam oxigênio a 100% na ausência de melhora da cianose e persistência da bradicardia com 90 segundos de ventilação.
O fluxo de oxigênio em qualquer uma dessas modalidades de VNI, deve ser também avaliado de acordo com a condição clínica do RN e objetivo a ser alcançado.
- Assistência ao RN com necessidade de reanimação
- Assistência ao RN com líquido amniótico meconial
- Assistência ventilatória no recém-nascido RN
- Clampeamento do cordão umbilical no RN <34 semanas
- Massagem cardíaca no Recém-Nascido RN
Referência:
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Atenção à saúde do recém-nascido : guia para os profissionais de saúde / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – 2. ed. atual. – Brasília : Ministério da Saúde, 2014.
