Última atualização: 01/01/2025
A avaliação psiquiátrica, ou triagem psicológica, é o processo de coleta de informações detalhadas sobre um indivíduo, com o objetivo de estabelecer um diagnóstico clínico e planejar o tratamento adequado. Essa avaliação é a base para o cuidado integral em serviços psiquiátricos e pode ser realizada em contextos clínicos ou legais. Ver Emergências Psiquiátricas em APH.
1. Introdução à Avaliação Psiquiátrica
1.1 Objetivos
- Identificar os sintomas e estabelecer um diagnóstico.
- Compreender o funcionamento mental atual do paciente.
- Determinar o impacto dos sintomas na vida cotidiana.
- Planejar intervenções terapêuticas.
1.2 Estrutura da Avaliação
- Coleta de dados biográficos e sociais.
- Exame do estado mental (EEM).
- Observação direta e testes psicológicos, quando necessário.
2. Componentes da Avaliação Psiquiátrica
2.1 Apresentação do Examinador
O profissional deve:
- Apresentar-se, informando nome, função e objetivo do exame.
- Explicar a confidencialidade e limites do processo.
2.2 Identificação do Paciente
Dados essenciais a serem registrados:
- Nome completo.
- Idade e data de nascimento.
- Sexo, estado civil, religião e nacionalidade.
- Endereço, telefone e grau de instrução.
- Profissão e ocupação atual.
- Data do exame.
2.3 Queixa Principal e Motivo da Consulta
- Registrar a queixa principal nas palavras do paciente.
- Descrever, com base no relato do paciente e de familiares, o motivo da consulta ou internação.
2.4 História da Doença Atual (HDA)
- Sintomas: início, intensidade e evolução.
- Impactos: sociais, familiares e funcionais.
- Modificações de hábitos após o início dos sintomas.
- Tratamentos prévios: medicamentos, terapias e internações.
- Respostas aos tratamentos anteriores.
2.5 História Pessoal
- Infância: dados sobre gestação, parto, desenvolvimento psicomotor e comportamental.
- Escolaridade: desempenho e dificuldades.
- História laboral: início, regularidade e situação econômica.
- Puberdade e idade adulta: alterações psíquicas relacionadas a menarca, gravidez ou climatério.
- Uso de substâncias: álcool, tabaco e drogas ilícitas.
- História médica: doenças crônicas, internações e cirurgias.
2.6 História Familiar
- Dados sobre pais, irmãos, filhos e outros parentes próximos:
- Doenças somáticas e mentais.
- Ocorrência de suicídios na família.
- Relacionamento do paciente com familiares.
3. Exame do Estado Mental (EEM)
3.1 Itens Avaliados
- Atitude Geral:
- Postura, gestos, colaboração e estado higiênico.
- Atividade Verbal:
- Fluência, modulação, pertinência e coerência.
- Pensamento:
- Curso (lógico, prolixo, desorganizado) e conteúdo (delírios, ideias paranoides).
- Consciência:
- Participação no exame e resposta ao ambiente.
- Atenção e Concentração:
- Nível de foco e prontidão nas respostas.
- Orientação:
- Identidade, tempo e espaço.
- Memória:
- Imediata, recente e remota.
- Sensopercepção:
- Presença de alucinações ou ilusões.
- Inteligência:
- Avaliação sucinta com base no desempenho e contexto cultural.
- Afetividade e Humor:
- Estado emocional e congruência com o ambiente.
- Psicomotricidade:
- Agitação, lentidão, tremores e outros movimentos involuntários.
- Noção do Estado Mórbido:
- Reconhecimento ou negação da necessidade de tratamento.
3.2 Planos para o Futuro
- Perguntar ao paciente sobre seus planos imediatos e de longo prazo.
- Avaliar a coerência e viabilidade desses planos.
4. Súplica Psicopatológica
- Resumo técnico e objetivo das observações feitas, incluindo diagnóstico provisório ou hipóteses.
5. Manejo de Pacientes Não Cooperativos
- Adaptação do exame:
- Observar reações, postura, expressões faciais e respostas não verbais.
- Identificar emoções, rigidez muscular e comportamento perante estímulos.
- Buscar comunicação por meios alternativos, como escrita ou gestos.
6. Considerações Finais
A avaliação psiquiátrica é um processo essencial para a compreensão integral do paciente. A escuta ativa, empatia e estrutura clara durante o exame são fundamentais para identificar necessidades e propor intervenções eficazes. Ver A Consulta de Enfermagem.
Referências:
- Harris-Hendriks J, Newman M, Black D, Mezey G (1997). Psychological Trauma: A Developmental Approach.
- Reder, Peter; Lucey, Clare, eds. (2002). Assessment of Parenting: Psychiatric and Psychological Contributions.
- Bhugra, Dinesh; Bhui, Kamaldeep (1997). Cross-cultural Psychiatric Assessment.