Exame Psiquiátrico

Última atualização: 01/01/2025

A avaliação psiquiátrica, ou triagem psicológica, é o processo de coleta de informações detalhadas sobre um indivíduo, com o objetivo de estabelecer um diagnóstico clínico e planejar o tratamento adequado. Essa avaliação é a base para o cuidado integral em serviços psiquiátricos e pode ser realizada em contextos clínicos ou legais. Ver Emergências Psiquiátricas em APH.


1. Introdução à Avaliação Psiquiátrica

1.1 Objetivos

  • Identificar os sintomas e estabelecer um diagnóstico.
  • Compreender o funcionamento mental atual do paciente.
  • Determinar o impacto dos sintomas na vida cotidiana.
  • Planejar intervenções terapêuticas.

1.2 Estrutura da Avaliação

  • Coleta de dados biográficos e sociais.
  • Exame do estado mental (EEM).
  • Observação direta e testes psicológicos, quando necessário.

2. Componentes da Avaliação Psiquiátrica

2.1 Apresentação do Examinador

O profissional deve:

  • Apresentar-se, informando nome, função e objetivo do exame.
  • Explicar a confidencialidade e limites do processo.

2.2 Identificação do Paciente

Dados essenciais a serem registrados:

  • Nome completo.
  • Idade e data de nascimento.
  • Sexo, estado civil, religião e nacionalidade.
  • Endereço, telefone e grau de instrução.
  • Profissão e ocupação atual.
  • Data do exame.

2.3 Queixa Principal e Motivo da Consulta

  • Registrar a queixa principal nas palavras do paciente.
  • Descrever, com base no relato do paciente e de familiares, o motivo da consulta ou internação.

2.4 História da Doença Atual (HDA)

  • Sintomas: início, intensidade e evolução.
  • Impactos: sociais, familiares e funcionais.
  • Modificações de hábitos após o início dos sintomas.
  • Tratamentos prévios: medicamentos, terapias e internações.
  • Respostas aos tratamentos anteriores.

2.5 História Pessoal

  • Infância: dados sobre gestação, parto, desenvolvimento psicomotor e comportamental.
  • Escolaridade: desempenho e dificuldades.
  • História laboral: início, regularidade e situação econômica.
  • Puberdade e idade adulta: alterações psíquicas relacionadas a menarca, gravidez ou climatério.
  • Uso de substâncias: álcool, tabaco e drogas ilícitas.
  • História médica: doenças crônicas, internações e cirurgias.

2.6 História Familiar

  • Dados sobre pais, irmãos, filhos e outros parentes próximos:
    • Doenças somáticas e mentais.
    • Ocorrência de suicídios na família.
  • Relacionamento do paciente com familiares.

3. Exame do Estado Mental (EEM)

3.1 Itens Avaliados

  1. Atitude Geral:
    • Postura, gestos, colaboração e estado higiênico.
  2. Atividade Verbal:
    • Fluência, modulação, pertinência e coerência.
  3. Pensamento:
    • Curso (lógico, prolixo, desorganizado) e conteúdo (delírios, ideias paranoides).
  4. Consciência:
    • Participação no exame e resposta ao ambiente.
  5. Atenção e Concentração:
    • Nível de foco e prontidão nas respostas.
  6. Orientação:
    • Identidade, tempo e espaço.
  7. Memória:
    • Imediata, recente e remota.
  8. Sensopercepção:
    • Presença de alucinações ou ilusões.
  9. Inteligência:
    • Avaliação sucinta com base no desempenho e contexto cultural.
  10. Afetividade e Humor:
    • Estado emocional e congruência com o ambiente.
  11. Psicomotricidade:
    • Agitação, lentidão, tremores e outros movimentos involuntários.
  12. Noção do Estado Mórbido:
    • Reconhecimento ou negação da necessidade de tratamento.

3.2 Planos para o Futuro

  • Perguntar ao paciente sobre seus planos imediatos e de longo prazo.
  • Avaliar a coerência e viabilidade desses planos.

4. Súplica Psicopatológica

  • Resumo técnico e objetivo das observações feitas, incluindo diagnóstico provisório ou hipóteses.

5. Manejo de Pacientes Não Cooperativos

  • Adaptação do exame:
    • Observar reações, postura, expressões faciais e respostas não verbais.
    • Identificar emoções, rigidez muscular e comportamento perante estímulos.
  • Buscar comunicação por meios alternativos, como escrita ou gestos.

6. Considerações Finais

A avaliação psiquiátrica é um processo essencial para a compreensão integral do paciente. A escuta ativa, empatia e estrutura clara durante o exame são fundamentais para identificar necessidades e propor intervenções eficazes. Ver A Consulta de Enfermagem.


Referências:

  1. Harris-Hendriks J, Newman M, Black D, Mezey G (1997). Psychological Trauma: A Developmental Approach.
  2. Reder, Peter; Lucey, Clare, eds. (2002). Assessment of Parenting: Psychiatric and Psychological Contributions.
  3. Bhugra, Dinesh; Bhui, Kamaldeep (1997). Cross-cultural Psychiatric Assessment.

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