Atualizado em 15/03/2023 às 09:37
A análise dos bloqueios intraventriculares, se refere a uma avaliação em que se avalia a condução elétrica no interior dos ventrículos do coração. Os bloqueios intraventriculares ocorrem quando a transmissão do impulso elétrico do átrio para o ventrículo é interrompida ou atrasada em uma, ou mais partes do sistema de condução elétrica do coração.
O exame de análise dos bloqueios intraventriculares é feito por meio de um Eletrocardiograma (ECG), que mede a atividade elétrica do coração em repouso. O médico analisa as ondas e complexos presentes no ECG para determinar a presença de bloqueios intraventriculares e identificar o tipo específico. Essa análise ajuda a diagnosticar doenças cardíacas que afetam a condução elétrica do coração, como a doença arterial coronariana, a hipertensão arterial, a cardiomiopatia e outras.
O exame de análise dos bloqueios intraventriculares é simples, não invasivo e indolor, e pode ser realizado em qualquer consultório médico ou hospital. É uma ferramenta importante para identificar problemas cardíacos precocemente e prevenir complicações graves, como arritmias e insuficiência cardíaca.
Os enfermeiros também podem se especializar em Enfermagem em Cardiologia. A Especialização “Enfermagem em Cardiologia”, é regulamentada pelo Conselho Federal de Enfermagem (Cofen), através da Resolução Cofen Nº 581/2018.
A seguir, descreveremos de forma mais detalhada sobre a Análise dos Bloqueios Intraventriculares, segundo a última Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), publicada em 2022.
Bloqueios Intraventriculares
Embora a denominação “bloqueio de ramo” esteja bem estabelecida na literatura, o que ocorre são diversos graus de atrasos na propagação intraventricular dos impulsos elétricos, determinando mudanças na forma e na duração do complexo QRS. Essas mudanças na condução intraventricular podem ser fixas ou intermitentes, frequência-dependentes.
Os bloqueios podem ser causados por alterações estruturais do sistema de condução His-Purkinje ou do miocárdio ventricular (necrose, fibrose, calcificação, lesões infiltrativas ou pela insuficiência vascular), ou funcionais, devido ao período refratário relativo de parte do sistema de condução gerando a aberrância da condução intraventricular.
Bloqueio do Ramo Esquerdo (BRE)
a) QRS alargados com duração ≥120 ms como condição fundamental (as manifestações clássicas do BRE, contudo, expressam-se em durações iguais ou superiores a 130 ms para mulheres e iguais ou superiores a 140 ms para homens);
b) Ausência de “q” em D1, aVL, V5 e V6; variantes podem ter onda “q” apenas em aVL;
c) Ondas R alargadas e com entalhes e/ou empastamentos médio-terminais em D1, aVL, V5 e V6;
d) Onda “r” com crescimento lento de V1 a V3, podendo ocorrer QS;
e) Deflexão intrinsecoide em V5 e V6 ≥50 ms;
f) Eixo elétrico de QRS entre -30° e +60°;
g) Depressão de ST e T assimétrica em oposição ao retardo médio-terminal.
Bloqueio de Ramo Esquerdo em Associação com Sobrecarga Ventricular Esquerda
O diagnóstico eletrocardiográfico de sobrecarga ventricular esquerda, em associação ao bloqueio de ramo esquerdo, não é simples devido às modificações do complexo QRS inerentes ao BRE. Os estudos mostram resultados variáveis sobre a acurácia dos critérios eletrocardiográficos para SVE.
a) Sobrecarga atrial esquerda;
b) Duração do QRS >150 ms; c) Onda R em aVL >11 mm; d) Ondas S em V2 >30 mm e em V3 >25 mm; e) SÂQRS além de -40° graus; f) Presença de Índice de Sokolow-Lyon ≥35 mm.
Bloqueio de Ramo Esquerdo em Associação com Sobrecarga Ventricular Direita (ao Menos 2 dos 3 Critérios)
a) Baixa voltagem nas derivações precordiais;
b) Onda R proeminente terminal em aVR;
c) Relação R/S em V5 menor que 1.
Bloqueio do Ramo Direito (BRD)
a) QRS alargados com duração ≥120 ms como condição fundamental;
b) Ondas S empastadas em D1, aVL, V5 e V6;
c) Ondas qR em aVR com R empastada;
d) rSR’ ou rsR’ em V1 com R’ espessado;
e) Eixo elétrico de QRS variável, tendendo para a direita no plano frontal;
f) Onda T assimétrica em oposição ao retardo final de QRS.
Atraso Final de Condução
A expressão atraso final de condução poderá ser usada quando o distúrbio de condução no ramo direito for muito discreto. Pode ser uma variante dos padrões de normalidade.
Bloqueios Divisionais do Ramo Esquerdo
A presença de atraso que acomete, além do ramo esquerdo (tronco), as divisões deste, podem gerar desvios do SÂQRS para cima/esquerda (BDAS) ou para a baixo/direita (BDPI).
Bloqueio Divisional Anterossuperior Esquerdo (BDAS)
a) Eixo elétrico de QRS ≥ -45°;
b) rS em D2, D3 e aVF com S3 maior que S2; QRS com duração <120 ms;
c) Onda S de D3 com amplitude maior ou igual a 15 mm;
d) qR em D1 e aVL com tempo da deflexão intrinsecoide ≥ 50 ms ou qRs com “s” mínima em D1;
e) qR em aVL com R empastado;
f) Progressão lenta da onda r de V1 até V3;
g) Presença de S de V4 a V6.
Bloqueio Divisional Anteromedial Esquerdo (BDAM)
a) Morfologia qR em V1 a V4;
b) Onda R ≥15 mm em V2 e V3 ou desde V1, crescendo para as derivações precordiais intermediárias e diminuindo de V5 para V6;
c) Salto de crescimento súbito da onda “r” de V1 para V2 (“rS” em V1 para R em V2);
d) Duração do QRS <120 ms;
e) Ausência de desvio do eixo elétrico de QRS no plano frontal;
f) Ondas T, em geral negativas nas derivações precordiais direitas.
Todos esses critérios são válidos na ausência de SVD, hipertrofia septal ou infarto lateral.
Bloqueio Divisional Posteroinferior Esquerdo (BDPI)
a) Eixo elétrico de QRS no plano frontal orientado para a direita >+90°;
b) qR em D2, D3 e aVF com R3>R2 e deflexão intrinsecoide >50 ms;
c) Onda R em D3 >15 mm (ou área equivalente);
d) Tempo de deflexão intrinsecoide aumentado em aVF, V5-V6 maior ou igual a 50 ms;
e) rS em D1 com duração <120 ms; podendo ocorrer progressão mais lenta de “r” de V1 – V3; f) Onda S de V2 a V6.
Todos esses critérios são validos na ausência de tipo constitucional longilíneo, SVD e área eletricamente inativa lateral.
Bloqueios Divisionais do Ramo Direito
Bloqueio Divisional Superior Direito (BDSRD)
a) rS em D2, D3 e aVF com S2>S3 (o que diferencia do BDAS do ramo esquerdo);
b) Rs em D1 com onda s>2mm, rS em D1 ou D1, D2 e D3 (S1,S2,S3) com duração <120 ms;
c) S empastado em V1- V2 / V5 – V6 ou, eventualmente, rSr’ em V1 e V2;
d) qR em avR com R empastado.
Bloqueio Divisional Inferior Direito (BDIRD)
a) Onda R em D2 > onda R de D3;
b) rS em D1 com duração <120 ms;
c) Eixo elétrico de QRS no plano frontal orientado para a direita >+90°;
d) S empastado em V1 – V2 / V5 – V6 ou, eventualmente, rSr’ em V1 e V2;
e) qR em aVR com R empastado.
Na dificuldade de reconhecimentos dos bloqueios divisionais direitos, pode ser utilizado o termo “atraso final da condução intraventricular”.
Associação de Bloqueios
BRE Associado ao BDAS
Bloqueio do ramo esquerdo com eixo elétrico de QRS no plano frontal orientado para esquerda, além de -30°, sugere a presença de BDAS.
BRE Associado ao BDPI
Bloqueio do ramo esquerdo com eixo elétrico de QRS desviado para a direita e para baixo, além de + 60°, sugere associação com BDPI, ou SVD, ou cardiopatia congênita.
BRD Associado ao BDAS
Bloqueio do ramo direito associado ao bloqueio divisional anterossuperior do ramo esquerdo – padrões comuns aos bloqueios descritos individualmente.
BRD Associado ao BDPI
Bloqueio do ramo direito associado ao bloqueio divisional posteroinferior do ramo esquerdo – padrões comuns aos bloqueios descritos individualmente; suspeita-se desta associação quando o SÂQRS encontra-se a + 120° ou mais para a direita.
BRD Associado ao BDAS e BDAM
Bloqueio de ramo direito associado ao bloqueio divisional anteromedial e anterossuperior – os padrões para estas associações seguem os mesmos critérios para os bloqueios individualmente.
BDAS Associado ao BDAM
Esta associação segue os mesmos critérios para os bloqueios individualmente.
Bloqueio de Ramo Mascarado
Bloqueio de ramo direito mais comumente com morfologia de R ou rR´ em V1 associado à morfologia de bloqueio de ramo esquerdo com BDAS esquerdo nas derivações do plano frontal. A onda s de D1 habitualmente está ausente ou não é maior que 1 mm.
Na presença das associações acima descritas, observa-se habitualmente acentuação nos desvios dos eixos.
Situações Especiais Envolvendo a Condução Intraventricular
Bloqueio Peri-infarto
Aumento da duração do complexo QRS na presença de uma onda Q anormal devido ao infarto do miocárdio nas derivações inferiores ou laterais, com aumento da porção final do complexo QRS e de oposição à onda Q (isto é, complexo QR).
Bloqueio Peri-isquemia
Quando há um aumento transitório na duração do complexo QRS acompanhado do desvio do segmento ST
visto na fase aguda.
Fragmentação do QRS (fQRS)
Presença de entalhes na onda R ou S em 2 derivações contíguas na ausência de bloqueio de ramo, ou quando na presença deste, o encontro de mais de 2 entalhes.
Na presença de QRS estreito é melhor visualizada nas derivações inferiores principalmente D3 e aVF. Este diagnóstico deve ser muito bem avaliado quando aparece na onda S em V1 e V2 (deve ser diferenciado dos atrasos finais de condução). Quanto maior o número de derivações com fragmentação, pior o prognóstico.
Bloqueio de Ramo Esquerdo Atípico
Quando da ocorrência de infarto em paciente com bloqueio de ramo esquerdo prévio, temos a presença de ondas Q profundas e largas, padrão QS em V1-V4 e QR em V5-V6, com fragmentação do QRS.
Bloqueio Intraventricular Parietal ou Purkinje/Músculo ou Focal
Quando o distúrbio dromotrópico localiza-se entre as fibras de Purkinje e músculo, observado em grandes hipertrofias e cardiomiopatias. Pode associar-se ao BDAS esquerdo ou SVE e a duração do QRS ≥120 ms sem apresentar morfologia de BRE ou BRE com BDAS esquerdo.
Referência:
Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre a Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos — 2022. Brazilian Society of Cardiology Guidelines on the Analysis and Issuance of Electrocardiographic Reports — 2022 (Baixar Diretriz da SBC 2022)
Apresentação e Introdução da Diretriz SBC 2022
- Normatização para Análise e Emissão do Laudo Eletrocardiográfico
- Avaliação da Qualidade Técnica do Traçado
- A Análise do Ritmo Cardíaco
- Condução Atrioventricular
- Análise da Ativação Ventricular
- Sobrecarga das Câmaras Cardíacas
- Análise dos Bloqueios (Retardo, Atraso de Condução) Intraventriculares
- Análise do ECG nas Coronariopatias
- Análise da Repolarização Ventricular
- O ECG nas Canalopatias e Demais Alterações Genéticas
- Caracterização das Alterações Eletrocardiográficas em Situações Clínicas Específicas
- O ECG em Atletas
- O ECG em Crianças
- O ECG durante Estimulação Cardíaca Artificial
- Tele-eletrocardiografia
