Histórico de Enfermagem

Atualizado em 20/04/2023 às 02:29

O histórico de enfermagem, é a primeira etapa do Processo de Enfermagem (PE), composto pela anamnese e pelo exame físico. Ele fornece informações valiosas para as etapas subsequentes do Processo de Enfermagem.

O Processo de Enfermagem, é um método sistemático e organizado onde, os profissionais de enfermagem utilizam para planejar e fornecer cuidados individualizados aos pacientes. Ele é composto por 5 etapas, Histórico de Enfermagem, Diagnóstico de Enfermagem, Planejamento de Enfermagem, Implementação, Avaliação de Enfermagem, destacaremos sobre a primeira etapa.

As informações necessárias, para identificar problemas de saúde, estabelecer diagnósticos e desenvolver planos de cuidado eficazes e individualizados, são obtidas no histórico de enfermagem. Além disso, essa primeira etapa consiste, num processo dinâmico, personalizado, conforme o estado do paciente, garantindo a qualidade do cuidado prestado.

Primeira Etapa do Processo de Enfermagem

Como falado anteriormente, o histórico de enfermagem, é composto pela ”anamnese” e pelo ”exame físico”, além de outras etapas como análise e síntese dos dados. Ele representa a primeira etapa do Processo de Enfermagem.

Um fato muito curioso que podemos destacar, é que, a anamnese e o exame físico, embora geralmente conduzidas em sequência, são etapas que podem ser realizadas de forma concomitante. Integrar essas duas fases simultaneamente, pode agilizar a obtenção de informações e otimizar a avaliação do paciente. Para fins didáticos, destaquemos cada uma dessas etapas separadamente.

 O Técnico de Enfermagem e o Auxiliar de Enfermagem, segundo o disposto na Lei nº 7.498/86, e do Decreto 94.406/87, podem participar da execução do Processo de Enfermagem (PE), naquilo que lhes couber, sob a supervisão e orientação do Enfermeiro.

Anamnese

A anamnese é uma etapa crucial do histórico de enfermagem, ao envolver, a coleta de informações detalhadas sobre o paciente por meio de uma entrevista.

Os componentes da anamnese incluem:

1. Identificação: Coleta de informações pessoais do paciente, como nome, idade, sexo, data de nascimento, ocupação, estado civil e dados para contato. Esses dados são úteis para estabelecer um perfil inicial do paciente e facilitar a comunicação e o acompanhamento.
2. Motivo da consulta: O motivo pelo qual o paciente busca atendimento médico, relatado em suas próprias palavras. Essa informação ajuda a guiar a avaliação subsequente e a identificar as principais preocupações do paciente.
3. História médica atual: Descrição detalhada dos sintomas atuais do paciente, incluindo o início, duração, frequência, intensidade, fatores agravantes e atenuantes. Isso fornece informações sobre a condição atual e ajuda a identificar possíveis causas ou correlações com outros problemas de saúde.
4. História médica pregressa: Informações sobre doenças anteriores, cirurgias, internações, alergias, medicações em uso e imunizações. Essas informações ajudam a identificar problemas de saúde crônicos, riscos e fatores que podem influenciar a condição atual do paciente.
5. História familiar: Informações sobre a saúde dos familiares próximos, incluindo doenças hereditárias, condições crônicas e mortes precoces. A história familiar pode fornecer ”insights”, sobre predisposições genéticas e fatores de risco compartilhados.
6. História social: Informações sobre o estilo de vida do paciente, como tabagismo, consumo de álcool e drogas, atividades físicas, ocupação, condições de moradia, relacionamentos interpessoais e suporte social. A história social fornece um contexto mais amplo sobre a vida do paciente e pode influenciar seu bem-estar e capacidade de lidar com problemas de saúde.
7. Revisão de sistemas: Uma avaliação detalhada de todos os sistemas do corpo para identificar sintomas ou problemas relacionados. A revisão de sistemas ajuda a detectar problemas de saúde adicionais que podem não ter sido mencionados inicialmente pelo paciente.

A anamnese é uma ferramenta valiosa para os profissionais de enfermagem, por fornecer informações essenciais, para compreender as necessidades do paciente e planejar intervenções adequadas.

Ao realizar uma anamnese completa e abrangente, os enfermeiros, podem identificar problemas de saúde, estabelecer diagnósticos de enfermagem e desenvolver planos de cuidado individualizados e eficazes.

Exame físico

O exame físico, é uma etapa fundamental do histórico de enfermagem, por permitir ao profissional de enfermagem, avaliar objetivamente a condição de saúde do paciente. Durante o exame físico, o enfermeiro utiliza técnicas como inspeção, palpação, percussão e ausculta para examinar diferentes sistemas e órgãos do corpo.

Os componentes do exame físico incluem:

1. Sinais vitais: Medição da pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória e temperatura do paciente. Os sinais vitais fornecem informações básicas sobre a condição geral do paciente e podem indicar a presença de problemas médicos agudos ou crônicos.
2. Aparência geral: Avaliação da aparência física do paciente, incluindo aspectos como higiene pessoal, estado nutricional, nível de consciência, cor da pele e expressão facial. A aparência geral pode fornecer pistas sobre o bem-estar geral do paciente e possíveis problemas de saúde.
3. Cabeça e pescoço: Inspeção e palpação do couro cabeludo, face, olhos, nariz, boca, garganta, ouvidos e linfonodos cervicais. Essa avaliação pode identificar anormalidades ou sinais de infecção, inflamação ou doença em áreas específicas.
4. Tórax e pulmões: Inspeção, palpação, percussão e ausculta da área torácica e pulmonar para identificar anormalidades na respiração, sons pulmonares, expansão torácica e possíveis doenças pulmonares.
5. Coração e vasos sanguíneos: Ausculta do coração para avaliar o ritmo cardíaco, frequência e qualidade dos sons cardíacos, além da palpação dos pulsos periféricos. Isso pode ajudar a identificar problemas cardiovasculares, como arritmias, sopros e alterações na circulação.
6. Abdômen: Inspeção, ausculta, percussão e palpação do abdômen para identificar alterações na forma, presença de massas, sons intestinais e sensibilidade. A avaliação abdominal pode revelar problemas gastrointestinais, hepáticos ou renais.
7. Sistema músculo-esquelético: Avaliação da postura, mobilidade, força muscular, amplitude de movimento das articulações e presença de deformidades ou inchaço. Essa avaliação pode detectar problemas musculares, ósseos ou articulares.
8. Sistema neurológico: Avaliação do estado mental, força muscular, coordenação, reflexos e sensibilidade. O exame neurológico pode ajudar a identificar distúrbios neurológicos, como déficits motores, sensoriais ou cognitivos.
9. Pele e anexos: Inspeção e palpação da pele, unhas e cabelos para avaliar a cor, textura, umidade, turgor e presença de lesões ou erupções cutâneas. A avaliação da pele pode revelar problemas dermatológicos ou sistêmicos.

O exame físico, é uma parte essencial do processo de avaliação do paciente, ao fornecer informações objetivas e clínicas, sobre a condição de saúde do paciente, complementando os dados obtidos na anamnese.