Atualizado em 09/01/2022 às 10:50
O processo de enfermagem inclui avaliação do paciente, diagnóstico de enfermagem, planejamento, estabelecimento de resultados, intervenção e reavaliação contínua.
Os enfermeiros usam a avaliação e o julgamento clínico para formular hipóteses ou explicações sobre os problemas, riscos e/ou oportunidades de promoção da saúde que se
apresentam. Todas essas etapas exigem conhecimento de conceitos subjacentes à ciência da enfermagem antes da identificação de padrões nos dados clínicos ou da elaboração de diagnósticos exatos.
Entendendo os conceitos de enfermagem
Antes de iniciar a avaliação do paciente, é necessário conhecer os conceitos chave, ou focos dos diagnósticos de enfermagem. Exemplos de conceitos importantes à prática da enfermagem incluem respiração, eliminação, termorregulação, conforto físico, autocuidado e integridade da pele. Entender tais conceitos permite ao enfermeiro identificar padrões nos dados e fazer um diagnóstico preciso. Áreas importantes para se entender no conceito de dor, por exemplo, incluem manifestações da dor, teorias da dor, populações de risco, conceitos fisiopatológicos relacionados (fadiga, depressão) e controle da dor. É necessário entender completamente os conceitos-chave, também,
para distinguir diagnósticos. Por exemplo, para compreender aspectos relativos à respiração, um enfermeiro deve primeiro entender os conceitos centrais de ventilação, troca de gases e padrão respiratório. Diante de problemas que podem ocorrer em relação à ventilação, o enfermeiro irá se deparar com os diagnósticos ventilação espontânea prejudicada e resposta disfuncional ao desmame ventilatório; preocupações com a troca de gases podem levar o profissional ao diagnóstico troca de gases prejudicada, enquanto aspectos relativos ao padrão respiratório podem levar ao diagnóstico de padrão respiratório ineficaz.
Como se pode ver, ainda que cada um desses diagnósticos tenha relação com o sistema respiratório, nem todos dizem respeito ao mesmo conceito central. Logo, o enfermeiro poderá coletar uma quantidade significativa de dados, mas, sem um entendimento suficiente dos conceitos centrais de ventilação, troca de gases e padrão respiratório, os dados necessários ao diagnóstico preciso podem ter sido omitidos, e os padrões nos dados identificados podem não ser reconhecidos.
Avaliação do paciente
A avaliação do paciente envolve a coleta de dados subjetivos e objetivos (p. ex., sinais vitais, entrevista com paciente/família, exame físico), além de uma análise de informações históricas oferecidas pelo paciente/família, ou que estão em seu prontuário. Os enfermeiros ainda coletam dados sobre os elementos positivos do paciente/família (para a identificação de oportunidades de promoção da saúde) e os riscos (para a prevenção ou o adiamento de problemas potenciais).
Avaliações podem basear-se em determinada teoria de enfermagem, como as teorias elaboradas por Florence Nightingale, Wanda Horta ou Irmã Callista Roy, ou em uma estrutura de avaliação padronizada como os Padrões de Saúde Funcional, de Marjory Gordon. Essas estruturas servem para categorizar grandes quantidades de dados em uma quantidade controlável de padrões ou categorias de dados relacionados.
A base de um diagnóstico de enfermagem é o raciocínio clínico. Esse raciocínio envolve o uso de um julgamento clínico para decidir o que está errado com o paciente, bem como uma tomada de decisão clínica em relação ao que precisa ser feito (Levett-Jones et al., 2010).
O julgamento clínico é “uma interpretação ou conclusão sobre necessidades, preocupações ou problemas de saúde de um paciente, e/ou a decisão de agir (ou não)” (Tanner,
2006, p. 204). Tópicos-chave, ou focos dos diagnósticos, podem ficar evidentes já no início da avaliação do paciente (p. ex., alteração na integridade da pele, solidão) e possibilitam ao enfermeiro iniciar o processo diagnóstico. Por exemplo, um paciente pode relatar dor e/ou mostrar agitação ao mesmo tempo em que apoia uma parte do corpo. O enfermeiro reconhecerá o desconforto do indivíduo com base em seu relato e/ou no seu comportamento de dor.
Enfermeiros com mais experiência conseguem identificar rapidamente agrupamentos de indicadores clínicos a partir dos dados identificados e progredir sem esforço ao diagnóstico de enfermagem. Enfermeiros iniciantes usam um processo mais sequencial para a determinação dos diagnósticos de enfermagem apropriados.
Reflexão sobre a prática feita por um enfermeiro nos Estados Unidos:
“Durante a faculdade de enfermagem, criamos vários planos de cuidados elaborados em torno de diagnósticos de enfermagem […] No Dia 1 da atividade clínica, analisamos o prontuário do paciente, nos encontramos com ele e fizemos a avaliação inicial para, então, elaborar um plano de cuidados ao qual daríamos início e/ou continuaríamos no Dia 2”.
Diagnóstico de enfermagem
Um diagnóstico de enfermagem é um julgamento clínico sobre uma resposta humana a condições de saúde/processos da vida, ou uma vulnerabilidade a tal resposta, de um indivíduo, uma família, um grupo ou uma comunidade (NANDA-I, 2013).
O diagnóstico de enfermagem costuma ter duas partes: (1) descritor ou modificador e (2) foco do diagnóstico ou conceito-chave do diagnóstico.
Existem algumas exceções em que um diagnóstico de enfermagem é tão somente uma palavra, como em ansiedade, constipação, fadiga e náusea. Nesses diagnósticos,
modificador e foco são inerentes a um só termo.
Partes do título de um diagnóstico de enfermagem
Foco do diagnóstico em negrito + [modificador] entre colchetes
Padrão respiratório [ineficaz]
[Risco de] constipação
Volume de líquidos [deficiente]
Integridade da pele [prejudicada]
[Disposição para] resiliência [melhorada]
Os enfermeiros diagnosticam problemas de saúde, estados de risco e disposição para a promoção da saúde. Diagnósticos com foco no problema não devem ser entendidos como mais importantes que os de risco. Por vezes, um diagnóstico de risco pode ser o de maior prioridade para um paciente. Um exemplo pode ser um paciente com diagnósticos de enfermagem de intolerância à atividade (00092), memória prejudicada (00131), disposição para controle da saúde melhorado (00162) e risco de quedas (00155), além do fato de ter sido recentemente admitido em uma instituição de cuidados especiais. Embora intolerância à atividade e memória prejudicada sejam os diagnósticos com foco no problema, risco de quedas pode ser, para o paciente, o diagnóstico prioritário, em especial quando a pessoa precisa se adaptar a um novo ambiente. Tal situação pode ser especialmente verdadeira quando identificados fatores de risco na avaliação (p. ex., visão prejudicada, dificuldades na marcha, história de quedas e aumento da ansiedade com a mudança de ambiente).
Cada diagnóstico de enfermagem tem um título e uma definição clara. É importante informar que apenas o título ou uma lista de títulos é insuficiente. O fundamental é que os enfermeiros conheçam as definições dos diagnósticos normalmente utilizados. Além disso, devem conhecer os “indicadores diagnósticos” – informações usadas para diagnosticar e distinguir um diagnóstico do outro. Esses indicadores diagnósticos incluem características definidoras e fatores relacionados ou de risco.
As características definidoras são indicadores/inferências observáveis que se agrupam como manifestações de um diagnóstico (p. ex., sinais ou sintomas).
Uma avaliação que identifique a presença de uma quantidade de características definidoras dá suporte à precisão do diagnóstico de enfermagem. Os fatores relacionados são um componente que integra todos os diagnósticos de enfermagem com foco no problema. Incluem etiologias, circunstâncias, fatos ou influências que têm certo tipo de relação com o diagnóstico de enfermagem (p. ex., causa, fator contribuinte). Uma análise da história do paciente costuma ser útil à identificação de fatores relacionados. Sempre que possível, as intervenções de enfermagem devem voltar-se a esses fatores etiológicos para a remoção da causa subjacente do diagnóstico de enfermagem. Os fatores de risco são influências que aumentam a vulnerabilidade de indivíduos, famílias, grupos ou comunidades a um evento não saudável (p. ex., ambiental, psicológico, genético).
Nesta nova edição do Diagnósticos de enfermagem da NANDA-I, as categorias “populações em risco” e “condições associadas” são novidades nos diagnósticos de enfermagem onde tais categorias se aplicam.
As populações em risco são grupos de pessoas que compartilham características que levam cada uma delas a ser suscetível a determinada resposta humana. Por exemplo, pessoas com extremos de idade pertencem a uma população em risco que compartilha maior suscetibilidade a volume de líquidos deficiente. As condições associadas são diagnósticos médicos, lesões, procedimentos, dispositivos médicos ou agentes farmacêuticos. São condições não passíveis de alteração independente por um enfermeiro.
Exemplos de condições associadas incluem infarto do miocárdio, agentes farmacêuticos ou procedimento cirúrgico. Os dados das categorias populações em risco e condições associadas são importantes, sendo receptor de cuidados evidenciado por dificuldade para realizar as atividades necessárias, preocupação com a rotina de cuidados, fadiga e alteração no padrão de sono. Dependendo do prontuário eletrônico de determinada instituição de saúde, os componentes “relacionado a” e “evidenciado por” podem não estar incluídos. Essas informações, todavia, devem ser reconhecidas nos dados coletados e registradas no prontuário do paciente para que seja oferecido apoio ao diagnóstico de enfermagem. Sem esses dados, é impossível confirmar a precisão do diagnóstico, o que coloca em dúvida a qualidade do atendimento de enfermagem.
“Os diagnósticos de enfermagem são utilizados no andar de recuperação aguda do hospital em que atuo. O uso de prontuários e registros eletrônicos dos planos de cuidado de enfermagem é obrigatório em cada turno e para todos os enfermeiros. O sistema eletrônico contém 31 diagnósticos de enfermagem pré-carregados disponíveis para que o
enfermeiro escolha com base na avaliação do paciente. Há espaços vazios adicionais para que os enfermeiros insiram outros diagnósticos. Exemplos de diagnósticos pré-carregados incluem risco de quedas, risco de infecção, volume de líquidos excessivo e dor aguda. O enfermeiro que começa o plano de cuidados deve também registrar a que o problema está relacionado, a meta, o prazo, as intervenções e os resultados. A cada turno, o enfermeiro responsável tem a opção de clicar em ‘continuar o plano de cuidados’, ‘revisar o plano de cuidados’ ou ‘finalizado’”.
Planejamento/intervenção
Assim que os diagnósticos forem identificados, deve-se priorizar diagnósticos selecionados para determinar quais são as prioridades de cuidados. Diagnósticos de enfermagem altamente prioritários precisam ser identificados (i.e., necessidade urgente, diagnósticos com alto nível de coerência com as características definidoras, fatores relacionados ou de risco), para que o cuidado possa ser direcionado à solução desses problemas ou à redução da gravidade ou do risco de ocorrência (no caso de diagnósticos de risco).
Os diagnósticos de enfermagem são utilizados para identificar os resultados pretendidos com o cuidado e planejar a sequência de intervenções de enfermagem específicas. Um resultado de enfermagem refere-se a um estado, comportamento ou percepção do indivíduo, família, grupo ou comunidade, que mede a resposta à(s) intervenção(ões) de enfermagem (Center for Nursing Classification & Clinical Effectiveness [CNC], s.d.).
A Classificação dos Resultados de Enfermagem (NOC) é um sistema que pode ser usado para selecionar medidas de resultados relacionadas ao diagnóstico de enfermagem. Em geral, os enfermeiros, erroneamente, passam direto do diagnóstico à intervenção, sem analisar os resultados desejados. Porém, os resultados precisam ser identificados antes da determinação das intervenções e suas metas declaradas. A ordem desse processo assemelha-se ao planejamento de uma viagem. Simplesmente entrar em um carro e dirigir certamente levará a pessoa a algum lugar, mas esse lugar pode não ser o destino que a pessoa queria. O melhor é que, primeiro, se tenha em mente um local claro (resultado) para então escolher uma rota (intervenção) que leve a pessoa a esse local desejado.
Define-se uma intervenção como “qualquer tratamento com base no conhecimento e julgamento clínico que um enfermeiro realiza para melhorar os resultados do paciente/cliente” (CNC, s.d.). A Classificação das Intervenções de Enfermagem (NIC) é uma taxonomia de intervenções que os enfermeiros podem utilizar em vários locais de atendimento. Usando os conhecimentos de enfermagem, os profissionais realizam intervenções tanto independentes quanto interdisciplinares.
As intervenções interdisciplinares sobrepõem-se aos cuidados oferecidos por outros profissionais de saúde (p. ex., médicos, terapeutas respiratórios e fisioterapeutas). Por exemplo, o controle da glicemia é um conceito importante para os enfermeiros, risco de glicemia instável é um diagnóstico de enfermagem, e os enfermeiros implementam intervenções de enfermagem para tratar essa condição. O diabetes melito, em comparação, é um diagnóstico médico; ainda assim, os enfermeiros realizam intervenções independentes e interdisciplinares em pacientes com diabetes que apresentam vários tipos de problemas ou estados de risco. Consulte o Modelo Tripartite de Prática da Enfermagem, de Kamitsuru.
Reflexão sobre a prática feita por um enfermeiro no Brasil: “Os diagnósticos de enfermagem são empregados no local em que atuo, que é uma UTI (unidade de tratamento intensivo) para adultos em um hospital universitário de nível 2. É utilizado um sistema de prontuário eletrônico, com ligações entre NANDA-NIC-NOC, para a documentação do
processo de enfermagem. A avaliação inicia com a inserção de dados do paciente em questionários padronizados, gerando hipóteses diagnósticas da NANDA-I pré-carregadas, que serão validadas ou eliminadas pelo enfermeiro. Há ainda espaços em branco onde os enfermeiros inserem outros diagnósticos. Alguns diagnósticos pré-carregados incluem
proteção ineficaz, déficit no autocuidado para banho, perfusão tissular ineficaz: cardiopulmonar, troca de gases prejudicada, risco de glicemia instável, débito cardíaco diminuído e risco de infecção. Em seguida, o sistema gera possíveis resultados da NOC para cada diagnóstico, e o enfermeiro escolhe o que mais representa suas metas. Então, o sistema
propõe atividades e intervenções da NIC para que o enfermeiro faça sua escolha como um plano de cuidados. A cada turno ou plantão, os diagnósticos de enfermagem são reavaliados como melhorados, piorados, inalterados ou solucionados”.
Reavaliação contínua
Um diagnóstico de enfermagem “constitui a base para a seleção de intervenções de enfermagem para o alcance de resultados, que são de responsabilidade dos enfermeiros” (NANDA-I, 2013). O processo de enfermagem costuma descrever suas etapas de forma sequencial; porém, na realidade, um enfermeiro utiliza as etapas num movimento de vai e volta. Os profissionais transitam entre a avaliação do paciente e o diagnóstico, por exemplo, sempre que dados adicionais forem coletados e agrupados em padrões significativos, e que a exatidão dos diagnósticos for avaliada.
Da mesma maneira, a eficácia das intervenções e o alcance dos resultados identificados são continuamente reavaliados à medida que o paciente tem sua condição investigada. Em última análise, deve ocorrer a reavaliação contínua a cada etapa do processo de enfermagem, bem como assim que for implementado o plano de cuidados.
As diversas indagações a serem levadas em consideração incluem: “Que dados eu não identifiquei? Estou fazendo um julgamento inapropriado? Quão confiante estou em relação a esse diagnóstico? Preciso consultar alguém mais experiente? Confirmei o diagnóstico com o paciente/família/grupo/comunidade? Os resultados estabelecidos são adequados a esse paciente, nesse local de atendimento, considerando a realidade de sua condição e os recursos disponíveis? As intervenções baseiam-se em evidências de pesquisas ou na tradição (p. ex., ‘o que sempre fazemos’)”?
Uso de um diagnóstico de enfermagem
Esta descrição dos fundamentos do diagnóstico de enfermagem, ainda que voltada a alunos de enfermagem e enfermeiros no início da carreira que estão aprendendo a usar um diagnóstico, pode beneficiar a todos os profissionais, pois destaca etapas críticas do uso do diagnóstico e oferece exemplos de áreas em que pode ocorrer um diagnóstico impreciso. Uma das áreas que precisa ser continuamente enfatizada, por exemplo, inclui o processo de vincular conhecimentos dos conceitos subjacentes da enfermagem à avaliação e, então, ao diagnóstico de enfermagem. O quanto o enfermeiro entende dos conceitos-chave (ou focos dos diagnósticos) direciona o processo de avaliação do paciente e a interpretação dos dados obtidos. Da mesma forma, enfermeiros diagnosticam problemas, estados de risco e disposição para a promoção da saúde. Qualquer um desses tipos de diagnósticos pode ser o prioritário, e o enfermeiro faz esse julgamento clínico.
Representando os conhecimentos da ciência da enfermagem, a Taxonomia oferece a estrutura para uma linguagem padronizada de comunicação dos diagnósticos de enfermagem. Usando a terminologia da NANDA-I (i.e., os próprios diagnósticos), os enfermeiros conseguem se comunicar uns com os outros e com profissionais de outras disciplinas de atendimento de saúde sobre “o que” torna a enfermagem singular. O uso de diagnósticos de enfermagem em nossas interações com o paciente ou com a família pode ajudá-los a compreender os assuntos que são o foco da enfermagem e envolver os indivíduos nos próprios cuidados. A terminologia proporciona uma linguagem compartilhada para os enfermeiros abordarem os problemas de saúde, os estados de risco e a disposição para a promoção da saúde. Os diagnósticos de enfermagem da NANDA-I são usados internacionalmente, com tradução em cerca de 20 idiomas.
Em um mundo cada vez mais globalizado e eletrônico, a NANDA-I também possibilita aos enfermeiros envolvidos com pesquisa acadêmica que se comuniquem sobre fenômenos que preocupam a área, em textos e conferências, de modo padronizado, levando a ciência da enfermagem a evoluir. Os diagnósticos de enfermagem são revisados por pares e enviados para aceitação/revisão à NANDA-I por enfermeiros da prática clínica, enfermeiros educadores e pesquisadores do mundo inteiro. A submissão de novos diagnósticos e/ou de revisões de diagnósticos existentes continuou a crescer em quantidade ao longo de mais de 40 anos da terminologia dos diagnósticos de enfermagem da NANDA-I. A manutenção do processo de submissão (e de revisão) à NANDA-I fortalecerá ainda mais o alcance, a amplitude e as evidências de apoio à terminologia.
Breve resumo do capítulo
Este capítulo descreve tipos de diagnósticos de enfermagem (i.e., com foco no problema, de risco, de promoção da saúde, de síndrome), além das etapas
do processo de enfermagem.
O processo de enfermagem começa com a compreensão dos conceitos subjacentes à ciência da enfermagem, seguido da avaliação do paciente, que envolve coleta e agrupamento de dados em padrões significativos.
O diagnóstico de enfermagem, etapa subsequente no processo, envolve o julgamento clínico sobre uma resposta humana a uma condição de saúde ou processo de vida, ou uma vulnerabilidade àquela resposta por um indivíduo, família, grupo ou comunidade.
Os componentes do diagnóstico de enfermagem foram discutidos neste capítulo, incluindo o título, a definição e os indicadores diagnósticos (i.e., características
definidoras, fatores relacionados, fatores de risco, populações em risco e condições associadas).
Considerando que a avaliação de um paciente costuma gerar vários diagnósticos de enfermagem, a priorização é necessária, e isso direcionará os cuidados de enfermagem.
As próximas etapas importantes no processo de enfermagem incluem a identificação dos resultados e as intervenções de enfermagem. Ocorre uma reavaliação contínua a cada etapa do processo e na sua conclusão.
Referências
Herdman TH. Manejo de casos empleando diagnósticos de enfermería de la NANDA Internacional
[Case management using NANDA International nursing diagnoses]. XXX Congreso FEMAFEE
2013. Monterrey, Mexico
Levett-Jones T, Hoffman K, Dempsey J, et al. The “five rights” of clinical reasoning: an educational
model to enhance nursing students’ ability to identify and manage clinically “at risk” patients. Nurse
Educ Today. 2010; 30(6):515–520
NANDA International (NANDA-I). Nursing diagnosis definition. In: Herdman TH, Kamitsuru S, eds.
NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions and Classification, 2012–2014. Oxford:
Wiley; 2013:464
Tanner CA. Thinking like a nurse: a research-based model of clinical judgment in nursing. J Nurs
Educ. 2006; 45(6):204–21
, experiência muito boa