A atenção à mulher e ao recém-nascido (RN) no pós-parto imediato e nas primeiras semanas após o parto é fundamental para a saúde materna e neonatal.
O retorno da mulher e do recém-nascido ao serviço de saúde, depois do parto, deve ser incentivado desde o pré-natal e na maternidade.
Objetivos:
• Avaliar o estado de saúde da mulher e do recém-nascido;
• Avaliar o retorno às condições pré-gravídicas;
• Avaliar e apoiar o aleitamento materno;
• Orientar o planejamento familiar;
• Identificar situações de risco ou intercorrências e conduzi-las;
• Avaliar interação da mãe com o recém-nascido;
• Complementar ou realizar ações não executadas no pré-natal.
Uma vez que boa parte das situações de morbidade e mortalidade materna e neonatal acontecem na primeira semana após o parto, o retorno da mulher e do recém-nascido ao serviço de saúde deve acontecer logo nesse período. Os profissionais e os serviços devem estar atentos e preparados para aproveitar a oportunidade de contato com a mulher e o recém-nascido na primeira semana após o parto, para instituir todo o cuidado previsto para a “Primeira Semana de Saúde Integral”.
“Primeira Semana de Saúde Integral” – ações a serem desenvolvidas
Acolhimento da mulher e do RN por profissional de saúde habilitado:
• Receber a mulher com respeito e gentileza e apresentar-se;
• Escutar o que ela tem a dizer, incluindo possíveis queixas e estimulando-a a fazer perguntas;
• Informar sobre os passos da consulta e esclarecer dúvidas.
AÇÕES EM RELAÇÃO À PUÉRPERA
Anamnese
Verificar o cartão da gestante ou perguntar à mulher sobre:
• Condições da gestação;
• Condições do atendimento ao parto e ao recém-nascido;
• Dados do parto (data; tipo de parto; se cesárea, qual a indicação);
• Se houve alguma intercorrência na gestação, no parto ou no pós-parto (febre, hemorragia, hipertensão, diabetes, convulsões, sensibilização Rh);
• Se recebeu aconselhamento e realizou testagem para sífilis ou HIV durante a gestação e/ou parto;
• Uso de medicamentos (ferro, ácido fólico, vitamina A, outros).
Perguntar como se sente e indagar sobre:
• Aleitamento (freqüência das mamadas – dia e noite –, dificuldades na amamentação, satisfação do RN com as mamadas, condições das mamas);
• Alimentação, sono, atividades;
• Dor, fluxo vaginal, sangramento, queixas urinárias, febre;
• Planejamento familiar (desejo de ter mais filhos, desejo de usar método contraceptivo, métodos já utilizados, método de preferência);
• Condições psicoemocionais (estado de humor, preocupações, desânimo, fadiga, outros);
• Condições sociais (pessoas de apoio, enxoval do bebê, condições para atendimento de necessidades básicas).
Avaliação clínico-ginecológica:
• Verificar dados vitais;
• Avaliar o estado psíquico da mulher;
• Observar estado geral: pele, mucosas, presença de edema, cicatriz (parto normal com episiotomia ou laceração/cesárea) e membros inferiores;
• Examinar mamas, verificando a presença de ingurgitamento, sinais inflamatórios, infecciosos ou cicatrizes que dificultem a amamentação;
• Examinar abdômen, verificando a condição do útero e se há dor à palpação;
• Examinar períneo e genitais externos (verificar sinais de infecção, presença e características de lóquios);
• Verificar possíveis intercorrências: alterações emocionais, hipertensão, febre, dor embaixo ventre ou nas mamas, presença de corrimento com odor fétido, sangramentos intensos. No caso de detecção de alguma dessas alterações, solicitar avaliação médica imediata, caso o atendimento esteja sendo feito por outro profissional da equipe;
• Observar formação do vínculo mãe-filho;
• Observar e avaliar a mamada para garantia do adequado posicionamento e pega da aréola. O posicionamento errado do bebê, além de dificultar a sucção, comprometendo a quantidade de leite ingerido, é uma das causas mais freqüentes de problemas nos mamilos. Em caso de ingurgitamento mamário, mais comum entre o terceiro e o quinto dia pós-parto, orientar quanto à ordenha manual, armazenamento e doação do leite excedente a um Banco de Leite Humano (caso haja na região);
• Identificar problemas/necessidades da mulher e do recém-nascido, com base na avaliação realizada.
Condutas
• Orientar sobre:
– higiene, alimentação, atividades físicas;
– atividade sexual, informando sobre prevenção de DST/Aids;
– cuidado com as mamas, reforçando a orientação sobre o aleitamento (considerando a situação das mulheres que não puderem amamentar);
– cuidados com o recém-nascido;
– direitos da mulher (direitos reprodutivos, sociais e trabalhistas).
• Orientar sobre planejamento familiar e ativação de método contraceptivo, se for o caso:
– informação geral sobre os métodos que podem ser utilizados no pósparto;
– explicação de como funciona o método da LAM (amenorreia da lactação);
– se a mulher não deseja, ou não pode, usar a LAM, ajudar na escolha de
outro método;
– disponibilização do método escolhido pela mulher com instruções para o uso, o que deve ser feito se esse apresentar efeitos adversos e instruções para o seguimento.
• Aplicar vacinas, dupla tipo adulto e tríplice viral, se necessário;
• Oferecer teste anti-HIV e VDRL, com aconselhamento pré e pós-teste, para as puérperas não aconselhadas e testadas durante a gravidez e o parto;
• Prescrever suplementação de ferro: 60mg/dia de ferro elementar, até três meses após o parto, para gestantes sem anemia diagnosticada;
• Tratar possíveis intercorrências;
• Registrar informações em prontuário;
• Agendar consulta de puerpério.
AÇÕES EM RELAÇÃO AO RECÉM-NASCIDO
• Verificar a existência do cartão da criança e, caso não haja, providenciar abertura imediata;
• Verificar os dados do recém-nascido ao nascer (peso, estatura, apgar, capurro, condições de vitalidade);
• Observar as condições de alta da maternidade/unidade de assistência do RN;
• Observar e orientar a mamada, reforçando as orientações dadas durante o pré-natal e na maternidade, destacando a necessidade do aleitamento materno exclusivo até o sexto mês de vida do bebê;
• Observar e avaliar a mamada para garantia de adequado posicionamento e pega da aréola;
• Observar a criança no geral: peso, postura, atividade espontânea, padrão respiratório, estado de hidratação, eliminações e aleitamento materno, ectoscopia, características da pele (presença de palidez, icterícia e cianose), crânio, orelhas, olhos, nariz, boca, pescoço, tórax, abdômen (condições do coto umbilical), genitália, extremidades e coluna vertebral. Caso seja detectada alguma alteração, solicitar avaliação médica imediatamente.
• Identificar o RN de risco ao nascer:
– residente em área de risco;
– baixo peso ao nascer (menor que 2.500g);
– prematuro (menor que 37 semanas de idade gestacional);
– asfixia grave (apgar menor que sete no quinto minuto);
– crianças com intercorrências ou internadas nas maternidades ou unidades de assistência;
– orientações especiais quando da alta da maternidade ou da unidade de assistência;
– RN de mãe adolescente (< 18 anos);
– RN de mãe com baixa instrução (< que oito anos de estudo);
– história de morte de crianças com menos de cinco anos na família.
Obs.: Caso sejam identificados alguns desses critérios, solicitar avaliação médica imediatamente e agendamento para o ambulatório para RN de alto risco.
• Realizar o teste do pezinho e registrar o resultado na caderneta da criança;
• Aplicar vacinas (BCG e contra hepatite B) e registrá-las em prontuário;
• Agendar a consulta de puericultura com 15 dias.
CONSULTA PUERPERAL (ENTRE 30 E 42 DIAS)
Atividades
Caso a mulher e o recém-nascido já tenham comparecido para as ações da primeira semana de saúde integral, realizar avaliação das condições de saúde da mulher e do recém-nascido; registro das alterações; investigação e registro sobre amamentação, retorno da menstruação e atividade sexual; realização das ações educativas e condução das possíveis intercorrências.
Passos para a consulta:
• Escutar a mulher, verificando como se sente, suas possíveis queixas, e esclarecendo dúvidas,
• Realizar avaliação clínico-ginecológica, incluindo exame das mamas;
• Avaliar o aleitamento;
• Orientar sobre:
– higiene, alimentação, atividades físicas;
– atividade sexual, informando sobre prevenção de DST/Aids;
– cuidado com as mamas, reforçando a orientação sobre o aleitamento (considerando a situação das mulheres que não puderem amamentar);
– cuidados com o recém-nascido;
– direitos da mulher (direitos reprodutivos, sociais e trabalhistas).
• Orientar sobre planejamento familiar e ativação de método contraceptivo se for o caso:
– informação geral sobre os métodos que podem ser utilizados no pós-parto;
– explicação de como funciona o método da LAM (amenorréia da lactação);
– se a mulher não deseja, ou não pode, usar a LAM, ajudar na escolha de outro método;
– disponibilização do método escolhido pela mulher com instruções para o uso, o que deve ser feito se este apresentar efeitos adversos e instruções para o seguimento.
• Tratar de possíveis intercorrências.
Caso a mulher não tenha comparecido para consulta na primeira semana após o parto, realizar as ações previstas para a “Primeira Semana de Saúde Integral”.
USO DE MÉTODO ANTICONCEPCIONAL DURANTE O ALEITAMENTO
A escolha do método deve ser sempre personalizada. Para orientar o uso de métodos anticoncepcionais no pós-parto, deve-se considerar: o tempo pós-parto, o padrão da amamentação, o retorno ou não da menstruação, os possíveis efeitos dos anticoncepcionais hormonais sobre a lactação e o lactante.
1. A associação amenorréia e lactação exclusiva com livre demanda (LAM) tem alta eficácia como método contraceptivo nos primeiros seis meses após o parto, ou até que apareça a primeira menstruação pós-parto, o que ocorrer primeiro. A mulher que passa da amamentação exclusiva para a parcial deve iniciar o uso de outro método, se o parto tiver ocorrido há mais de 45 dias, pois nessa circunstância aumenta o risco de gravidez;
2. A mulher que está amamentando e necessita, ou deseja, proteção adicional para prevenir a gravidez deve primeiro considerar os métodos sem hormônios (DIU e métodos de barreira);
3. O DIU pode ser opção para a mulher na fase de amamentação e pode ser inserido imediatamente após o parto, ou a partir de quatro semanas após este. O DIU está contra-indicado para os casos que cursaram com infecção puerperal, até três meses após a cura;
4. O anticoncepcional hormonal oral apenas de progestogênio (minipílula) é boa opção para a mulher que está amamentando e pode oferecer proteção extra, se a mulher assim o desejar. O seu uso deve ser iniciado após seis semanas do parto;
5. Injetável trimestral (com progestogênio isolado) – acetato de medroxiprogesterona 150mg: deve-se indicar o início do uso desse método, nas lactantes, a partir de seis semanas após o parto. Seu uso tem sido preferencial nas situações de doenças maternas como diabetes, hipertensão e outras;
6. O anticoncepcional hormonal oral combinado não deve ser utilizado em lactantes, pois interfere na qualidade e quantidade do leite materno, e pode afetar adversamente a saúde do bebê;
7. A laqueadura tubária, por ser método definitivo, deve respeitar os preceitos legais e, se indicada, a sua realização deverá ser postergada para após o período de aleitamento e, nessa situação, introduzido o método contraceptivo transitório;
8. Os métodos comportamentais (tabelinha, método billings etc.) só poderão ser usados após a regularização do ciclo menstrual.
DIFICULDADES COM O ALEITAMENTO NO PERÍODO PUERPERAL
Nas conversas com as gestantes, é recomendável orientar sobre a prevenção de situações de dificuldade somente se esses assuntos forem citados por elas.
1. Pega incorreta do mamilo
A pega incorreta da região mamilo-areolar faz que a criança não consiga retirar leite suficiente, levando à agitação e choro. A pega errada, só no mamilo, provoca dor e fissuras e faz que a mãe fique tensa, ansiosa e perca a autoconfiança, acreditando que o seu leite seja insuficiente e/ou fraco.
2. Fissuras (rachaduras)
Habitualmente, as fissuras ocorrem quando a amamentação é praticada com o bebê posicionado errado ou quando a pega está incorreta. Manter as mamas secas, não usar sabonetes, cremes ou pomadas, também ajudam na prevenção. Recomenda-se tratar as fissuras com leite materno do fim das mamadas, banho de sol e correção da posição e da pega.
3. Mamas ingurgitadas
Acontecem, habitualmente, na maioria das mulheres, do terceiro ao quinto dia após o parto. As mamas ingurgitadas são dolorosas, edemaciadas (pele brilhante), às vezes, avermelhadas e a mulher pode ter febre. Para evitar ingurgitamento, a pega e a posição para amamentação devem estar adequadas e, quando houver produção de leite superior à demanda, as mamas devem ser ordenhadas manualmente. Sempre que a mama estiver ingurgitada, a expressão manual do leite deve ser realizada para facilitar a pega e evitar fissuras. O ingurgitamento mamário é transitório e desaparece após 24 a 48 horas.
4. Mastite
É um processo inflamatório ou infeccioso que pode ocorrer na mama lactante, habitualmente, a partir da segunda semana após o parto. Geralmente, é unilateral e pode ser conseqüente a um ingurgitamento indevidamente tratado. Essa situação exige avaliação médica para o estabelecimento do tratamento medicamentoso apropriado. A amamentação na mama afetada deve ser mantida, sempre que possível, e, quando necessário, a pega e a posição devem ser corrigidas.
Ordenha manual
É no pré-natal que o aprendizado da ordenha manual deve ser garantido. Para que haja retirada satisfatória de leite do peito, é preciso começar com massagens circulares com as polpas dos dedos, indicador e médio, na região mamilo-areolar, progredindo até as áreas mais afastadas e intensificando nos pontos mais dolorosos. Para a retirada do leite, é importante garantir o posicionamento dos dedos, indicador e polegar, no limite da região areolar, seguido por leve compressão do peito em direção ao tórax ao mesmo tempo em que a compressão da região areolar deve ser feita com a polpa dos dedos.
Contra-indicações
São raras as situações tanto maternas, quanto neonatais, que contraindicam a amamentação. Entre as maternas, encontram-se as mulheres com câncer de mama que foram tratadas ou estão em tratamento, mulheres HIV+ ou HTLV+, mulheres com distúrbios graves da consciência ou do comportamento.
As causas neonatais que podem contra-indicar a amamentação são, na maioria, transitórias e incluem alterações da consciência de qualquer natureza e prematuridade. São poucas as medicações que contra-indicam a amamentação. Nenhuma medicação deve ser utilizada pela puérpera amamentando sem orientação médica. Na eventualidade da medicação utilizada ser classificada como de uso criterioso ou contra-indicada durante a amamentação, o procedimento de escolha é optar por outras alternativas terapêuticas e não suspender o aleitamento.
Mulheres portadoras do HIV/HTLV – contra-indicação para o aleitamento
O risco de transmissão do HIV pelo leite materno é elevado, entre 7% a22%, e renova-se a cada exposição (mamada). A transmissão ocorre tanto pelas mães sintomáticas, quanto pelas assintomáticas. O risco de transmissão do HTLV1 e 2 (vírus linfotrófico humano de células T) pela amamentação é variável e bastante alto, sendo mais preocupante pelo HTLV1.
Há referências que apontam para risco de 13% a 22%. Quanto mais a criança mama, maior será a chance de ela ser infectada.
As gestantes HIV+ e HTLV+ deverão ser orientadas para não amamentar. Quando por falta de informação o aleitamento materno tiver sido iniciado, tornase necessário orientar a mãe para suspender a amamentação o mais rapidamente possível, mesmo em mulheres em uso de terapia anti-retroviral. Após o parto, a lactação deverá ser inibida mecanicamente (enfaixamento das mamas ou uso de sutiã justo) e considerar a utilização de inibidor da lactação, respeitando-se as suas contra-indicações. A amamentação cruzada – aleitamento da criança por outra mulher – está formalmente contra-indicada.
A criança deverá ser alimentada com fórmula infantil durante os seis primeiros meses de vida, necessitando posteriormente da introdução de outros alimentos, conforme orientação do Guia Prático de Preparo de Alimentos para Crianças Menores de 12 Meses que não Podem Ser Amamentadas. Para mais informações sobre este assunto, consultar o documento de consenso Recomendações para a Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV e Terapia Anti-retroviral em Gestantes.
