A gestação é um fenômeno fisiológico e, por isso, sua evolução se dá, na maior parte dos casos, sem intercorrências. Apesar desse fato, existe parcela pequena de gestantes que, por serem portadoras de alguma doença, sofrerem algum agravo ou desenvolverem problemas, apresentam mais probabilidade de evolução desfavorável — seja para o feto como para a mãe.
O MACC (Modelo de Atenção às Condições Crônicas), propõe, como primeiro passo para organização das RAS (Rede de Atenção à Saúde), o conhecimento da população adstrita a um determinado território de saúde, seguindo a lógica de estratificações sucessivas.
- População total
- Mulheres em idade fértil
- Gestantes
- Gestantes de risco habitual
- Gestantes de risco intermediário
- Gestantes com situações muito complexas
- Gestantes de alto risco
O enfermeiro e o técnico de enfermagem trabalhem em conjunto para prestar assistência à mulher no ciclo gravídico.
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Idade fértil
Uma boa parcela da população total de um território de saúde é de mulheres em idade fértil, definida como a faixa etária de 10 a 49 anos. É um período amplo, no qual estão mulheres, adolescentes e adultas, em diferentes situações de vida e em contextos culturais, familiares e sociais em constante mudança.
Resgatando o conceito da OMS para uma condição de saúde, o ciclo gravídico puerperal é uma circunstância na vida dessa mulher, que se segue a um período de fertilidade, podendo ser desejada e planejada, ou surpreendendo de maneira não prevista ou planejada, com sentimentos de ambivalência e de aceitação, ou não.
Da mesma maneira, segue-se outra circunstância na vida da mulher: a maternidade, que evoca uma dupla responsabilidade — pela própria saúde e pela do filho.
É fundamental essa compreensão sobre a continuidade das circunstâncias e a integralidade da vida dessa pessoa: saúde da mulher, saúde da gestante, saúde da puérpera e saúde da mãe.
Contexto sociofamiliar e comunitário; vínculos afetivos e de apoio; história reprodutiva, planejamento familiar, sexual e reprodutivo e expectativas com relação à maternidade; hábitos, comportamentos e estilos de vida, condições de trabalho e vacinação; capacidade de autocuidado, autonomia e decisão; situação de saúde, presença de condições crônicas e uso de medicamentos; e vinculação com a equipe de saúde e acompanhamentos periódicos compõem importantes aspectos para o conhecimento da mulher em idade fértil, com relação à gestação.
Suspeita e confirmação da gravidez
O sintoma mais comumente identificado para a suspeição de gravidez é o atraso menstrual[4]. Outros sintomas e sinais comuns ou específicos podem compor o quadro, possibilitando a confirmação da gestação.
Sintomas e sintoma de presunção
- Sintomas que podem surgir em várias outras situações, sendo pouco específicos para utilizar como diagnóstico de gravidez: náuseas e vômitos, sialorreia, alterações do apetite, aversão a certos odores que provocam náuseas e vômitos, lipotimia e tonteiras, polaciúria, nictúria, sonolência e alterações psíquicas variáveis na dependência de a gestação ser desejada ou não.
- Melasma facial, linha nigra, aumento do volume abdominal.
Probabilidade de gravidez
- São sintomas e sinais mais evidentes de probabilidade de gravidez, no entanto, sem caracterizá-la com certeza.
- O sintoma mais importante é o atraso menstrual.
- Entre os sinais: aumento do volume uterino, alterações da forma em que o útero se torna globoso (sinal de NobléBudin); diminuição da consistência do istmo (sinal de Hegar); diminuição da consistência do colo (sinal de Goodel); aumento da vascularização da vagina, do colo e vestíbulo vulvar (sinal de Jacquemier-Kluge); sinal de Hunter (aréola mamária secundária).
- Os sinais de probabilidade são mais evidentes a partir de oito semanas de gestação.
Sinais de certeza
- Diagnóstico laboratorial: é realizado pela identificação do hormônio coriogonadotrófico (hCG) na urina ou no sangue, um indicativo de gravidez.
- Ausculta fetal: a presença de batimentos cardíacos fetais no abdome somente está presente na vigência de gestação; detectados por sonar (entre 10 – 12 semanas).
- Palpação de partes fetais no abdome materno é também exclusivo da gestação.
- Ultrassonografia
Fatores de risco gestacional
Os fatores de risco são condições ou aspectos biológicos, psicológicos, sociais, associados estatisticamente a maiores probabilidades futuras de morbidade ou mortalidade.
Podem ser agrupados conforme as características individuais da mulher, seus comportamentos e estilos de vida, a influência das redes sociais e comunitárias, as condições de vida e trabalho e a possibilidade de acesso a serviços, relacionando-se com o ambiente mais amplo de natureza econômica, cultural e econômica.
A maioria desses fatores e determinantes já está presente na vida da mulher em idade fértil, antes mesmo da gestação, devendo ser mapeados e abordados. Porém, com o início da gestação, ganham em gravidade, pela maior probabilidade de evolução desfavorável, tanto para o feto como para a mãe.
A vigilância dos fatores de risco gestacional deve ser contínua, e sua identificação deve disparar medidas preventivas, assim como a estratificação de risco gestacional aqui apresentada.
Por outro lado, também devem ser identificados os fatores protetores, que “dizem respeito a influências que modificam, alteram ou melhoram as respostas das pessoas a perigos que predispõem a resultados não adaptativos”.
Podem ser fatores protetores pessoais, como a capacidade de autocuidado ou estilos e comportamentos de vida saudáveis; familiares, como vínculos afetivos fortes e estáveis; e sociais, como o apoio comunitário próximo ou participação em grupos de várias naturezas.
Estes são recursos que devem ser identificados para propiciar um percurso de gestação protegido e cuidado em suas várias necessidades.
A urgência na gestação
As ocorrências de morte materna, fetal e infantil estão, na maioria, relacionadas a complicações das morbidades preexistentes ou identificadas durante a gestação. Assim, a equipe de saúde deve estar atenta e pronta para identificar precocemente os sinais e sintomas dessas complicações.
O objetivo dessa identificação precoce, é estabelecer a conduta adequada, incluindo a valorização das queixas apresentadas pela gestante, mesmo que aparentemente não tenham repercussão clínica, e a vigilância redobrada para as mulheres com maior vulnerabilidade e menor capacidade de percepção da própria situação de saúde.
Observação:
Podem ocorrer também outras situações agudas não relacionadas diretamente à gestação que devem, da mesma maneira, ser prontamente identificadas e assistidas.
As principais intercorrências Urgência e emergência obstétrica são:
- Síndromes hemorrágicas (descolamento prematuro de placenta, placenta prévia com sangramento ativo).
- Sinais e sintomas de abortamento em curso ou inevitável.
- PAS ≥160mmHg ou PAD ≥110mmHg, escotomas visuais, diplopia, cefaleia, epigastralgia, dor no hipocôndrio direito e confusão mental.
- Eclâmpsia
- Gestantes com sífilis e alergia à penicilina (para dessensibilização) ou suspeita de neurossífilis.
- Suspeita de pielonefrite, corioamnionite ou qualquer infecção de tratamento hospitalar.
- Anidrâmnio.
- Polidrâmnio grave ou sintomático.
- Ruptura prematura de membranas.
- Hipertonia uterina.
- Gestação a partir de 41 semanas confirmadas.
- Hemoglobina menor que 6g/dL ou sintomática, com dispneia, taquicardia e hipotensão.
- Dor abdominal intensa/abdome agudo em gestante.
- Suspeita de TVP.
- Hiperemese gravídica: vômitos incoercíveis, sem melhora com tratamento oral/desidratação.
- Vômitos inexplicáveis a partir de 20 semanas de gestação.
- Vitalidade fetal alterada (perfil biofísico fetal ≤6; diástole zero em umbilical, cardiotocografia não tranquilizadora, ausência ou redução de movimentos fetais por mais de 12 horas em gestação com mais de 26 semanas e suspeita de morte fetal).
- Diagnóstico ultrassonográfico de doença trofoblástica gestacional.
- Outras urgências clínicas.
- Isoimunização Rh.
- Trabalho de parto pré-termo.
