Exemplos de anotações de enfermagem

Atualizado em 08/06/2023 às 05:55

Anotações de enfermagem são registros importantes e fundamentais para a prestação de um cuidado de qualidade e seguro ao paciente.

Abaixo estão alguns exemplos de anotações que podem ser realizadas pelos profissionais de enfermagem:

1. Sinais vitais: Registro da pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória e temperatura do paciente. Exemplo: “PA: 120×80 mmHg; FC: 80 bpm; FR: 16 irpm; Temp: 36,5°C.”
2. Administração de medicamentos: Registro da medicação administrada, dose, via de administração e horário. Exemplo: “Medicação X administrada por via oral às 10h, dose de 500mg.”
3. Observações sobre a eliminação: Registro da frequência e características da micção e evacuação do paciente. Exemplo: “Eliminação urinária presente, diurese de 1000 ml nas últimas 8 horas. Eliminação fecal presente, consistência pastosa e sem presença de sangue.”
4. Evolução do estado de saúde do paciente: Registro das mudanças no estado de saúde do paciente, como melhora ou piora dos sintomas. Exemplo: “Paciente apresentou melhora do quadro febril e redução da dor abdominal após administração de medicação.”
5. Observações gerais: Registro de observações gerais sobre o paciente, como a presença de edema, coloração de pele, aspecto geral e nível de consciência. Exemplo: “Paciente apresenta edema em membros inferiores, pele íntegra, corada e hidratada. Nível de consciência preservado.”

É importante lembrar que as anotações devem ser claras, objetivas e precisas, refletindo com exatidão o cuidado prestado ao paciente.

Exemplos de anotações de enfermagem na admissão do paciente em setor de emergência

A admissão de um paciente em um setor de emergência é um momento crítico e exige uma avaliação e registro detalhados da condição do paciente. Abaixo estão alguns exemplos de anotações de enfermagem que podem ser realizadas na admissão do paciente em um setor de emergência:

1. Identificação do paciente: Registro do nome completo, data de nascimento, número de registro, sexo e informações de contato. Exemplo: “Paciente João da Silva, nascido em 01/01/1970, registro nº 123456, sexo masculino, telefone de contato (11) 99999-9999.”
2. Motivo da admissão: Registro do motivo pelo qual o paciente foi admitido no setor de emergência. Exemplo: “Paciente admitido por apresentar dor torácica de forte intensidade e sudorese.”
3. Avaliação inicial: Registro das informações iniciais da avaliação, incluindo os sinais vitais, saturação de oxigênio, nível de consciência, queixas principais e exame físico. Exemplo: “PA: 160×100 mmHg; FC: 110 bpm; FR: 20 irpm; SatO2: 93%; nível de consciência reduzido, queixando-se de dor torácica intensa, sudorese e dispneia. Exame físico: dor à palpação na região torácica, ruídos respiratórios diminuídos em bases pulmonares.”
4. Histórico médico: Registro do histórico médico do paciente, incluindo doenças prévias, alergias, medicamentos em uso e antecedentes familiares. Exemplo: “Paciente com histórico de hipertensão arterial, diabetes mellitus e colesterol elevado. Nega alergias. Medicamentos em uso: enalapril, metformina e sinvastatina.”
5. Resultados de exames: Registro dos resultados dos exames realizados, como eletrocardiograma, hemograma, creatinina, entre outros. Exemplo: “Eletrocardiograma com alterações compatíveis com isquemia miocárdica. Hemograma dentro dos valores de referência. Creatinina sérica de 1,2 mg/dL.”

É importante que as anotações de enfermagem na admissão do paciente em um setor de emergência sejam completas e precisas, para garantir uma avaliação e tratamento adequados e eficientes.