Última atualização: 27/05/2025
A administração de medicamentos é uma das tarefas mais delicadas e críticas na rotina dos profissionais de enfermagem. Um pequeno deslize pode representar uma grande ameaça à segurança do paciente. Entre todos os fatores analisados em estudos sobre erros de medicação, um se destaca como silencioso, perigoso e muitas vezes subestimado: a falta de atenção.
Essa falha, aparentemente simples, foi apontada por mais de 30% dos profissionais de enfermagem entrevistados em um estudo conduzido em Unidades Básicas de Saúde de Ribeirão Preto (SP), como o principal fator de risco para erros na administração de medicamentos. Mas por que isso acontece? E como podemos mudar esse cenário?
O que significa “falta de atenção” no contexto da enfermagem?
No ambiente da saúde, “falta de atenção” não significa necessariamente descaso ou negligência. Na maioria das vezes, refere-se à distração momentânea, sobrecarga de trabalho, cansaço extremo ou até mesmo ao chamado “piloto automático”, em que ações são realizadas por hábito, sem reflexão consciente.
Isso pode se traduzir, por exemplo, em:
- Aplicar um medicamento na via errada por confundir ampolas semelhantes.
- Administrar um fármaco no olho esquerdo quando a prescrição era para o direito.
- Esquecer de checar o nome completo do paciente antes da medicação.
- Ignorar a necessidade de dupla checagem entre prescrição e rótulo.
Esses são erros frequentes que podem ter consequências graves — e todos eles têm como pano de fundo a falta de atenção.
Por que a atenção falha nos plantões?
A rotina em Unidades Básicas de Saúde (UBS) ou em hospitais frequentemente expõe os profissionais a cenários de sobrecarga e estresse. Entre os principais fatores que afetam a concentração e aumentam o risco de erros, destacam-se:
- Acúmulo de funções além da administração de medicamentos (registro, triagem, vacinação, coleta, entre outros).
- Número reduzido de profissionais para a quantidade de atendimentos.
- Jornadas prolongadas e plantões noturnos com privação de sono.
- Ambiente barulhento e repleto de interrupções constantes.
- Prescrições médicas difíceis de decifrar, que exigem atenção extra.
Essas condições transformam a administração de medicamentos em uma tarefa ainda mais desafiadora, exigindo não apenas conhecimento técnico, mas também resiliência emocional e vigilância constante.
O impacto da distração: do erro à consequência
Os erros decorrentes da falta de atenção não são apenas estatísticas: eles têm nome, rosto e consequência. Segundo o estudo analisado, os erros mais comuns causados por distração foram:
- Administração no local incorreto (42%)
- Administração de dose errada (18,6%)
- Administração por via incorreta (11,6%)
Essas falhas, além de comprometerem a eficácia do tratamento, podem provocar reações adversas, dor ao paciente, necessidade de internação, ou até eventos graves, como reações sistêmicas.
Pior ainda, esses erros abalam a confiança do paciente no serviço de saúde e deixam marcas emocionais nos profissionais envolvidos, muitas vezes consumidos por culpa, vergonha e medo de punições.
A cultura do medo: um obstáculo para a prevenção
Um aspecto preocupante revelado no estudo é que, em vez de se adotar medidas educativas, muitas instituições ainda recorrem à advertência verbal ou escrita como principal resposta aos erros. Essa abordagem contribui para a subnotificação dos incidentes, pois muitos profissionais, temendo represálias, preferem não relatar o que aconteceu.
O resultado? Um ciclo perigoso em que os mesmos erros continuam ocorrendo, sem que a equipe aprenda com eles.
Como combater a falta de atenção e promover a segurança?
A solução não passa apenas por “pedir mais atenção”. É preciso transformar o ambiente de trabalho, rever práticas institucionais e investir em educação continuada.
Entre as ações mais eficazes, destacam-se:
- Reciclagem profissional periódica: manter os profissionais atualizados sobre boas práticas de administração de medicamentos.
- Redução da sobrecarga: reavaliar a distribuição de tarefas para evitar que o profissional fique exausto ou desatento.
- Supervisão ativa e apoio emocional: enfermeiros líderes devem estar próximos, acolhendo dúvidas e fornecendo suporte sem julgamentos.
- Ambiente silencioso e organizado para preparo de medicamentos: idealmente, livre de interrupções.
- Reforço da cultura de segurança: incentivar a notificação de erros como ferramenta de aprendizado e melhoria da qualidade.
O papel do profissional: atenção é cuidado
É importante destacar que cada profissional também tem responsabilidade sobre seu nível de atenção. Práticas simples, como fazer pausas breves durante o plantão, manter o foco total durante o preparo do medicamento e evitar conversas paralelas nesse momento, podem reduzir significativamente os riscos.
A administração segura de medicamentos exige atenção plena, mesmo nas tarefas aparentemente repetitivas. A vida do paciente — e a integridade profissional — estão em jogo em cada detalhe.
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