Última atualização: 03/05/2023
Existem algumas informações que não devem ser registradas no prontuário do paciente por questões éticas, legais ou de privacidade. Os profissionais de saúde, incluindo médicos, enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem, devem avaliar essas informações e saber se realmente devem ser registradas no prontuário do paciente.
Algumas dessas informações incluem:
- Comentários pessoais ou subjetivos: o prontuário deve conter informações objetivas e baseadas em fatos, e não deve incluir comentários pessoais ou subjetivos sobre o paciente ou sua condição.
- Informações sensíveis ou discriminatórias: informações sobre a orientação sexual, religião, raça, etnia, opiniões políticas ou outras características pessoais sensíveis, ou discriminatórias não devem ser registradas no prontuário, exceto quando estritamente necessário para o tratamento do paciente.
- Informações que comprometam a segurança do paciente: informações sobre a segurança do paciente ou sua localização não devem ser registradas no prontuário, para evitar que essas informações sejam acessadas por pessoas não autorizadas.
- Informações confidenciais: informações confidenciais, como segredos comerciais ou informações sobre processos judiciais, não devem ser registradas no prontuário, a menos que seja necessário para o tratamento do paciente.
- Informações sobre terceiros: informações sobre familiares, amigos ou outras pessoas que não sejam o paciente não devem ser registradas no prontuário, a menos que seja necessário para o tratamento do paciente.
- Informações falsas ou enganosas: o prontuário deve conter informações precisas e verdadeiras, e não deve incluir informações falsas ou enganosas sobre o paciente ou sua condição.
É importante lembrar que o registro no prontuário deve ser feito de forma clara, objetiva e concisa, visando a promoção da qualidade e segurança da assistência à saúde do paciente, bem como garantir a privacidade e proteção dos seus dados pessoais.
O que acontece se o profissional de enfermagem anotar algo indevidamente no prontuário?
Se um profissional de enfermagem anotar algo indevidamente no prontuário, ele estará violando as normas éticas, legais e técnicas que regulamentam a prática da enfermagem. Dependendo da gravidade da anotação indevida, podem ocorrer diferentes consequências para o profissional, tais como:
- Responsabilização ética: o profissional pode ser responsabilizado pelo Conselho Regional de Enfermagem (COREN), que pode aplicar sanções disciplinares, como advertência, multa, suspensão temporária do exercício profissional ou cassação do registro profissional.
- Responsabilização civil: o profissional pode ser responsabilizado civilmente pelos danos causados ao paciente ou à instituição de saúde, como pagamento de indenizações por danos morais ou materiais.
- Responsabilização penal: se a anotação indevida configura crime previsto na legislação penal, o profissional pode ser responsabilizado criminalmente, sujeito a penas como detenção ou reclusão.
Além disso, a anotação indevida pode comprometer a qualidade e segurança da assistência à saúde do paciente, pois informações imprecisas, incompletas ou falsas podem levar a erros de diagnóstico, tratamento ou administração de medicamentos, colocando em risco a saúde e a vida do paciente.
Por isso, é fundamental que o profissional de enfermagem siga as normas e protocolos estabelecidos para o registro de informações no prontuário, visando garantir a integridade e a privacidade das informações do paciente, bem como a qualidade e segurança da assistência à saúde.
