Última atualização: 01/01/2025
A assistência pré-natal desempenha papel essencial na promoção da saúde materna e fetal, auxiliando na prevenção e identificação precoce de agravos que possam comprometer o desenvolvimento gestacional. A seguir, apresenta-se um roteiro detalhado para a condução das consultas de pré-natal, contemplando a primeira consulta, as subsequentes e aspectos complementares para um cuidado integral. Ver A Consulta de Enfermagem.
1. PRIMEIRA CONSULTA DE PRÉ-NATAL
1.1 Anamnese inicial
Na primeira consulta, deve-se realizar uma anamnese completa, contemplando:
- Aspectos epidemiológicos
- Histórico familiar, pessoal, ginecológico e obstétrico
- Condições atuais da gestação
1.2 Exame físico geral
O exame físico deve ser minucioso, incluindo:
- Avaliação de cabeça, pescoço, tórax, abdômen, membros
- Observação de pele e mucosas
- Exame ginecológico e obstétrico
1.3 Registro das informações
Todas as anotações devem ser realizadas tanto no prontuário da unidade quanto no cartão da gestante. Em cada consulta, procede-se à reavaliação do risco obstétrico e perinatal. A cor amarela no cartão de pré-natal identifica fatores de risco. Esses registros devem servir de alerta ao profissional de saúde.
2. ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA
2.1 História clínica (observar cartão da gestante)
Identificação da gestante
- Nome
- Número do SISPRENATAL
- Idade
- Cor
- Naturalidade
- Procedência
- Endereço atual
- Unidade de referência
Dados socioeconômicos
- Grau de instrução
- Profissão/ocupação
- Estado civil/união
- Número e idade de dependentes (avaliar sobrecarga de trabalho doméstico)
- Renda familiar e pessoas que contribuem para a renda
- Condições de moradia (tipo, número de cômodos)
- Condições de saneamento (água, esgoto, coleta de lixo)
- Distância da residência até a unidade de saúde
Antecedentes familiares
- Hipertensão arterial
- Diabetes mellitus
- Doenças congênitas
- Gemelaridade
- Câncer de mama e/ou colo uterino
- Hanseníase
- Tuberculose e outros contatos domiciliares (anotar a doença e o grau de parentesco)
- Doença de Chagas
- Parceiro sexual portador de infecção pelo HIV
Antecedentes pessoais
- Hipertensão arterial crônica
- Cardiopatias (incluindo doença de Chagas)
- Diabetes mellitus
- Doenças renais crônicas
- Anemias
- Distúrbios nutricionais (desnutrição, sobrepeso, obesidade)
- Epilepsia
- Doenças da tireoide e outras endocrinopatias
- Malária
- Viroses (rubéola, hepatite)
- Alergias
- Hanseníase, tuberculose ou outras doenças infecciosas
- Infecção pelo HIV (em uso de antirretrovirais? Quais?)
- Infecção do trato urinário
- Doenças neurológicas e psiquiátricas
- Cirurgias prévias (tipo e data)
- Transfusões de sangue
Antecedentes ginecológicos
- Características do ciclo menstrual (duração, intervalo, regularidade)
- Uso anterior de métodos anticoncepcionais (quais, por quanto tempo, motivo da suspensão)
- Infertilidade e esterilidade (tratamento)
- Doenças sexualmente transmissíveis (tratamentos realizados, inclusive do parceiro)
- Doença inflamatória pélvica
- Cirurgias ginecológicas (idade e motivo)
- Mamas (alterações e tratamentos prévios)
- Data e resultado da última colpocitologia oncótica (Papanicolau)
Sexualidade
- Idade de início da atividade sexual
- Dispareunia (dor ou desconforto durante a relação)
- Prática sexual durante a gestação atual ou anteriores
- Número de parceiros da gestante e do parceiro (recente e passado)
- Uso de preservativos (masculino ou feminino; uso correto e habitual)
Antecedentes obstétricos
- Número de gestações (incluindo abortamentos, gravidez ectópica, mola hidatiforme)
- Tipos de partos (domiciliar, hospitalar, vaginal, fórceps, cesárea – com indicação)
- Número de abortamentos (espontâneos, provocados, complicados por infecções, pós-curetagem)
- Número de filhos vivos
- Idade na primeira gestação
- Intervalo entre as gestações (em meses)
- Isoimunização Rh
- Número de recém-nascidos pré-termo (antes da 37ª semana) e pós-termo (42 semanas ou mais)
- Número de recém-nascidos com baixo peso (< 2.500g) ou com mais de 4.000g
- Mortes neonatais precoces (até sete dias de vida) e tardias (7 a 28 dias), com causas dos óbitos
- Natimortos (morte fetal intraútero e idade gestacional em que ocorreu)
- Antecedentes de icterícia neonatal, transfusão, hipoglicemia, exsanguineotransfusões
- Intercorrências ou complicações em gestações anteriores (especificar)
- Complicações puerperais
- Histórico de aleitamento (duração e motivo do desmame)
Gestação atual
- Data do primeiro dia/mês/ano da última menstruação – DUM (anotar se é certa ou duvidosa)
- Peso prévio e altura
- Sinais e sintomas na gestação em curso
- Hábitos alimentares
- Medicamentos usados na gestação
- Internações durante a gestação atual
- Hábitos como tabagismo (cigarros/dia), álcool e drogas ilícitas
- Ocupação habitual (esforço físico intenso, exposição a agentes químicos/físicos, estresse)
- Aceitação ou não da gravidez pela mulher, parceiro e família, especialmente em caso de adolescente
2.2 Exame físico
Exame geral
- Verificação do peso e altura
- Aferição da pressão arterial
- Inspeção de pele e mucosas
- Palpação da tireoide e regiões cervical/axilar em busca de nódulos ou anormalidades
- Ausculta cardiopulmonar
- Avaliação da frequência cardíaca
- Exame do abdômen
- Exame dos membros inferiores
- Pesquisa de edema (face, tronco, membros)
Exame ginecológico e obstétrico
- Mamas: avaliar e orientar sobre aleitamento materno.
- Em mulheres com contraindicação de amamentar (HIV/HTLV), orientar inibição da lactação (mecânica e/ou química) e aquisição de fórmula infantil.
- Palpação obstétrica: identificação da situação e apresentação fetal
- Medida da altura uterina
- Ausculta dos batimentos cardíacos fetais
- Inspeção dos genitais externos
- Exame especular:
a) Avaliação das paredes vaginais
b) Observação do conteúdo vaginal
c) Inspeção do colo uterino
d) Coleta de material para colpocitologia (preventivo de câncer), pesquisa de infecção por clamídia/gonococo se houver sinais de inflamação ou corrimento mucopurulento - Toque vaginal
- Exame físico de adolescentes: seguir orientações do Manual de Organização de Serviços para a Saúde dos Adolescentes
2.3 Exames complementares na primeira consulta
- Dosagem de hemoglobina e hematócrito (Hb/Ht)
- Grupo sanguíneo e fator Rh
- Sorologia para sífilis (VDRL): repetir próximo à 30ª semana
- Glicemia em jejum: repetir próximo à 30ª semana
- Exame sumário de urina (Tipo I): repetir próximo à 30ª semana
- Sorologia anti-HIV, com consentimento da mulher, após aconselhamento pré-teste
- Sorologia para hepatite B (HBsAg), de preferência próximo à 30ª semana
- Sorologia para toxoplasmose (IgM para todas e IgG, quando disponível)
Outros exames podem ser incluídos conforme necessidade, por exemplo:
- Protoparasitológico (principalmente para mulheres de baixa renda)
- Colpocitologia oncótica (Papanicolau), se não realizada nos últimos três anos ou se houver indicação
- Bacterioscopia da secreção vaginal (cerca da 30ª semana, em casos de antecedente de prematuridade)
- Sorologia para rubéola
- Urocultura (se houver disponibilidade, para diagnóstico de bacteriúria assintomática)
- Ultrassonografia obstétrica precoce, onde disponível
A ultrassonografia de rotina em cada consulta ainda é tema controverso. Não há evidência de redução de morbimortalidade perinatal ou materna pela realização de ultrassonografias rotineiras, mas o exame precoce pode melhorar a determinação da idade gestacional, detectar gestações múltiplas e identificar malformações. A não realização não configura omissão de cuidado, mas, se disponível, pode ser indicada no início da gestação. Indicações específicas mais tardias podem ocorrer para avaliar vitalidade fetal ou outras condições obstétricas.
3. INVESTIGAÇÃO DE HIV/AIDS
O diagnóstico precoce de infecção pelo HIV, seja no período pré-concepcional ou no início da gravidez, permite melhor controle da infecção materna e eficácia na profilaxia da transmissão vertical. Portanto, o teste deve ser oferecido a todas as gestantes na primeira consulta, independentemente de situação aparente de risco.
3.1 Aconselhamento pré-teste
- Avaliar conhecimento da gestante sobre HIV/Aids e DST, explicando conceitos de etiologia, formas de transmissão, diferença entre portar a infecção e desenvolver a Aids, vulnerabilidade e situações de risco.
- Explicar o que é o teste anti-HIV, como é realizado, suas limitações e significado de resultados (negativo, indeterminado e positivo).
- Ressaltar os benefícios do diagnóstico precoce para mãe e bebê, destacando a importância de medidas profiláticas na gestação, parto e pós-parto, além do controle da infecção materna.
- Garantir a confidencialidade e caráter voluntário do teste, estimulando a gestante a esclarecer dúvidas e expressar seus sentimentos durante o processo.
4. CONDUTAS NA PRIMEIRA CONSULTA
- Cálculo da idade gestacional e estimativa da data provável do parto
- Avaliação nutricional
- Esclarecimento de dúvidas e fornecimento de orientações para a mulher/família
- Identificação de sinais de risco e assistência específica quando necessário
- Encaminhamento para atendimento odontológico
- Encaminhamento para imunização antitetânica (vacina dupla viral), caso a gestante não esteja imunizada
- Encaminhamento a serviços especializados quando indicado (mantendo o acompanhamento pela equipe de Atenção Básica)
5. ROTEIRO DAS CONSULTAS SUBSEQUENTES
- Revisão da ficha de pré-natal
- Anamnese atual sucinta, com ênfase no bem-estar materno e fetal
- Verificação do calendário vacinal
5.1 Controles maternos
- Cálculo e anotação da idade gestacional
- Determinação do peso para cálculo do IMC, anotando o sentido da curva (avaliação nutricional)
- Medida da pressão arterial (com técnica adequada)
- Palpação obstétrica e mensuração da altura uterina, registrando em gráfico (avaliação do crescimento fetal)
- Pesquisa de edema
- Verificação de testes para sífilis (VDRL e confirmatório) e, em caso positivo, análise do esquema terapêutico (gestante e parceiro), além de novos VDRLs mensais para controle de cura
- Avaliação dos demais resultados de exames laboratoriais
5.2 Controles fetais
- Ausculta dos batimentos cardíacos fetais
- Avaliação dos movimentos fetais percebidos pela mãe e/ou detectados no exame obstétrico
5.3 Condutas
- Interpretação dos achados clínicos e laboratoriais, solicitando exames complementares se necessário
- Tratamento de alterações encontradas ou encaminhamento a serviços especializados
- Prescrição de sulfato ferroso (60 mg de ferro elementar/dia) e ácido fólico (5 mg/dia)
- Orientação nutricional
- Acompanhamento das condutas em serviços especializados, sem interrupção do seguimento na Atenção Básica
- Realização de práticas educativas individuais e em grupo (grupos exclusivos para adolescentes, divididos em 10-14 e 15-19 anos para abordagens específicas)
- Agendamento das próximas consultas
6. CALENDÁRIO DAS CONSULTAS
As consultas de pré-natal podem ocorrer na unidade de saúde ou em visitas domiciliares. O calendário deve ser adequado aos períodos gestacionais de maior risco materno e fetal, iniciando preferencialmente no primeiro trimestre e garantindo a regularidade das avaliações.
O Programa de Humanização do Pré-Natal e Nascimento (PHPN) prevê um mínimo de seis consultas:
- 1ª no primeiro trimestre
- 2 no segundo trimestre
- 3 no terceiro trimestre
A frequência maior no final da gestação deve-se ao risco de intercorrências, como trabalho de parto prematuro, pré-eclâmpsia, eclâmpsia, amniorrexe prematura e óbito fetal. O acompanhamento só se encerra após o 42º dia de puerpério, período em que deve ocorrer a consulta de puerpério.
7. AÇÕES EDUCATIVAS
Informar e trocar experiências sobre cada fase da gestação são atividades fundamentais. Grupos de gestantes, parceiros e familiares propiciam troca de informações e vivências, ajudando na compreensão do processo gestacional. É importante envolver também os homens, estimulando uma participação responsável nas questões de saúde sexual e reprodutiva.
Entre as estratégias educativas, podem ser utilizadas discussões em grupo, dramatizações e outras dinâmicas que favoreçam a expressão de dúvidas e trocas de experiências. Recomenda-se separar grupos de adultos e adolescentes. O profissional de saúde deve assumir o papel de facilitador, evitando a postura expositiva unilateral e favorecendo um diálogo aberto sobre as questões mais relevantes para cada grupo.
Referência: Adaptação de roteiro e orientações para consultas de pré-natal, com base em protocolos de atenção à saúde da mulher. Ver Curso Assistência de Enfermagem em Pré-natal 100h.
