Quando o paciente chega em uma Unidade de Terapia Intensa (UTI), normalmente a equipe de plantão já sabia antecipadamente, a gravidade do paciente e a sua procedência. Com essas informações obtidas antecipadaemente, a equipe se prepara para abordagem ao paciente grave na UTI logo na sua admissão.
Todo paciente que é admitido em uma Unidade de Tratamento Intensivo (UTI), é submetido a um conjunto de processos assistênciais que obedecem a um princípio lógico, visando sua melhor recuperação.
Parâmentros básicos iniciais
Assim que o paciente chega na UTI, a equipe o aborda com estes parâmentros basicos em sequência:
- suporte vital básico;
- correção de fatores precipitantes;
- suporte vital avançado;
- suporte a falências orgânicas;
- tratamento de complicações e intercorrências.
Após o suporte vital básico e a correção de fatores precipitantes, instituem-se as medidas de suporte vital avançado: suporte ventilatório e de oxigenação associado ao suporte hemodinâmico. O controle hemodinâmico constitui-se, portanto, numa das tarefas iniciais e mais importantes na assistência aos doentes graves.
Epidemiologia clínica e os protocolos
Existe nítido paralelismo histórico entre o conhecimento da fisiopatologia, a evolução tecnológica, a aplicação da epidemiologia clínica e os protocolos de suporte hemodinâmico.
Como resultado dos conhecimentos de laboratórios experimentais de hemodinâmica surgiram os princípios iniciais que norteiam o suporte hemodinâmico. Normalizar a pressão arterial, a freqüência cardíaca, o fluxo urinário e a perfusão periférica foram inicialmente consideradas as metas da reposição volêmica e suporte inotrópico.
Esse conhecimento, derivado de modelos em que havia fluxo sanguíneo lentificado (choque hemorrágico/choque hipovolêmico/choque cardiogênico), provavelmente propiciou bons resultados para diversas doenças. Quando a medida da pressão venosa central tornou-se rotineira, alguns dos pacientes considerados refratários ao tratamento mostravam, na verdade, hipovolemia insuspeitada.
Os protocolos de acompanhamento da reposição volêmica com medidas seqüenciais da pressão venosa central fizeram parte da cultura médica dos anos 60 e 70. Com o decorrer dos anos as unidades de tratamento intensivo passaram a ser ocupadas de forma crescente por pacientes que apresentavam quadros hemodinâmicos diversos, que não se comportavam como os modelos animais clássicos de hipofluxo sanguíneo.
Cateter de Swan-Ganz
Pacientes politraumatizados, sépticos, com processos inflamatórios importantes mostravam um padrão de hiperfluxo sanguíneo. Esse padrão hiperdinâmico foi identificado primeiramente em humanos, por meio do cateter de Swan-Ganz. Somente depois é que foram desenvolvidos modelos animais capazes de simular tal condição hemodinâmica.
A capacidade do exame clínico em aferir corretamente variáveis hemodinâmicas, com essa maior diversidade de padrões, mostrou-se muito ruim. Como a mortalidade dos pacientes aparentemente não se reduzia com os protocolos feitos inicialmente, adotou-se outro modelo fundamentado em razões lógicas.
A normalização dos parâmetros hemodinâmicos não é suficiente para melhorar a sobrevida, porque a demanda metabólica de oxigênio é maior que os valores normais. Os protocolos de suporte passaram a ser guiados, então, por variáveis que atestam o atendimento das necessidades metabólicas.
As metas passaram a ser a correção da acidose láctica e o aumento da oferta de oxigênio enquanto o consumo fosse aumentando paralelamente, constituindo-se na chamada “terapia supranormal” dos anos 80. Como o exame clínico é impreciso e como as variáveis só podem ser obtidas de forma invasiva, existiu grande pressão para que muitos pacientes fossem monitorizados com o cateter de Swan-Ganz.
Monitorização por Swan-Ganz
A monitorização rotineira com cateter de Swan-Ganz foi capaz de revelar enorme conjunto de conhecimentos hemodinâmicos e metabólicos insuspeitados até então, motivando a criação de diversas linhas de pesquisa experimental. Finalmente, os anos 90, com a nova abordagem da epidemiologia clínica que enunciava os princípios da Medicina Baseada em Evidências, trouxeram uma visão mais estruturada do problema e um direcionamento mais correto para sua solução.
A terapia guiada por padrões hemodinâmicos deve ter bases fisiológicas racionais e sua efetividade deve ser verificada com estudos randomizados controlados, com casuística suficiente para ter o poder de aferir o benefício clínico.
A maioria dos conhecimentos que temos sobre quadros hiperdinâmicos foi derivada do uso do cateter de Swan-Ganz e boa parte dos estudos em laboratório e experimentos animais foi motivada por problemas identificados na prática clínica de suporte hemodinâmico a pacientes sépticos. No entanto, mais do que racionalidade, busca-se comprovação de eficiência.
Nesse cenário atual de tecnologia sofisticada e custos elevados, podemos concluir que a abordagem do paciente crítico está sendo reavaliada. A apreciação completa da literatura médica sobre o assunto, tratada sob a forma de meta-análise, é altamente desejável para que se possa ter juízo claro daquilo que já foi explorado adequadamente e das perguntas a serem respondidas em estudos futuros.
Eficácia cateter de Swan-Ganz
Logo após a introdução do cateter de Swan-Ganz, alguns estudos foram realizados com o intuito de avaliar essa nova técnica em vários grupos de pacientes graves, porém somente alguns procuraram estabelecer seu efeito na sobrevida.
Shoemaker e colaboradores, em seu estudo prospectivo em pacientes cirúrgicos de alto risco, verificaram que complicações, duração da internação hospitalar, uso de ventilação mecânica, assim como custos e taxa de mortalidade pareciam estar reduzidos quando o cateter era inserido no pré-operatório e utilizado na otimização das variáveis circulatórias.
Tuman e colaboradores estudaram prospectivamente os efeitos da monitorização pelo cateter de Swan-Ganz em oposição à monitorização da pressão venosa central em 1.994 pacientes consecutivos submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio. Não foram encontradas diferenças significativas em relação a tempo de hospitalização, ocorrência de infarto pós-operatório, e mortalidade hospitalar.
Berlauk e colaboradores estudaram prospectivamente o uso do cateter em pacientes submetidos a cirurgia vascular periférica, tendo encontrado menos eventos adversos intra-operatórios, menor taxa de trombose no enxerto e menor morbidade. A despeito disso, não puderam demonstrar redução no tempo de internação ou na taxa de mortalidade quando o cateter foi usado na otimização dos cuidados.
Existem evidências consistentes com a hipótese de que o aumento do transporte de oxigênio no paciente grave poderia reduzir a mortalidade. Existem, até agora, onze estudos clínicos randomizados e controlados, conflitantes em relação ao mérito de se aumentar o transporte de oxigênio a níveis supranormais.
Fonte: O cateter de Swan-Ganz deve ser indicado em todo paciente de terapia intensiva?
SOCESP – SOCIEDADE DE CARDIOLOGIA DO ESTADO DE SÃO PAULO
