Uma boa evolução de enfermagem para curativo, tanto por parte do enfermeiro quanto do técnico de enfermagem, deve ser realizada de maneira clara, objetiva e abrangente, abordando todos os aspectos relevantes do procedimento e do paciente. O auxiliar de enfermagem também realiza os curativos mais simples.
A evolução deve incluir:
- Data e hora: Documentar o dia e o horário em que o curativo foi realizado, permitindo o monitoramento da frequência das trocas de curativos e o acompanhamento da evolução da ferida.
- Identificação do paciente e profissional: Incluir o nome completo do paciente e do profissional responsável pelo procedimento (enfermeiro ou técnico de enfermagem).
- Avaliação da ferida: Descrever as características da ferida, como localização, tamanho, profundidade, presença de exsudato, aspecto do leito da ferida, bordas, sinais de infecção e/ou inflamação, e a condição da pele periestomal.
- Materiais e técnica utilizados: Detalhar os materiais utilizados no procedimento, como tipo de solução de limpeza, tipo de gaze, medicamentos tópicos, se aplicável, e o método de fixação do curativo. Descrever a técnica de curativo adotada, incluindo a preparação do ambiente, antissepsia das mãos e uso de equipamentos de proteção individual (EPI).
- Administração de analgésicos: Caso seja necessário e prescrito pelo médico, documentar a administração de analgésicos antes do procedimento e avaliar a eficácia do medicamento.
- Orientações ao paciente: Registrar as instruções fornecidas ao paciente em relação aos cuidados com a ferida, a importância da higiene pessoal, a troca regular do curativo e a observação de sinais de infecção ou complicações.
- Evolução da ferida: Comparar a condição atual da ferida com a situação anterior, avaliando a progressão da cicatrização e a eficácia das intervenções realizadas.
- Planejamento: Descrever as próximas etapas do tratamento, incluindo a frequência das trocas de curativos, a necessidade de reavaliação médica e os cuidados adicionais a serem realizados.
- Observações adicionais: Incluir quaisquer observações adicionais relevantes, como a tolerância do paciente ao procedimento, o nível de dor relatado, sinais de complicações ou a necessidade de intervenções adicionais.
Ao seguir estas etapas, tanto o enfermeiro quanto o técnico de enfermagem garantirão uma evolução de enfermagem completa e informativa para o processo de curativo, facilitando o acompanhamento da evolução do paciente e a comunicação entre os membros da equipe de saúde.
Exemplo de anotação de enfermagem para curativo
Data: xx/xx/xxxx
Hora: xx:xx
Paciente: [Nome do Paciente]
Evolução de Enfermagem:
Realizei a avaliação da ferida localizada no [localização da ferida, por exemplo: membro inferior esquerdo] do paciente. A ferida apresenta-se com aproximadamente [dimensões em cm, por exemplo: 4 cm x 3 cm] de extensão, com presença de [exsudato seroso, seropurulento, hemático, etc.], [grau de limpeza da ferida, por exemplo: limpa, com presença de debris ou sinais de infecção]. Bordas da ferida estão [regulares, irregulares, aproximadas, não aproximadas]. Não há sinais de infecção sistêmica.
Lavei minhas mãos e realizei a antissepsia conforme protocolo da instituição. Preparei o material necessário para o curativo e o ambiente, garantindo a privacidade do paciente. Administrei a analgesia prescrita pelo médico, conforme necessário, antes de iniciar o procedimento.
Realizei a limpeza da ferida com soro fisiológico 0,9% e gaze estéril, removendo o exsudato e debris presentes. Apliquei o medicamento tópico prescrito pelo médico [nome do medicamento, se aplicável] e cobri a ferida com gaze estéril e fixei o curativo com [tipo de fixação, por exemplo: fita adesiva, atadura, etc.].
Orientações foram fornecidas ao paciente sobre a importância da higiene pessoal, da troca regular do curativo e da observação de sinais de infecção ou complicações. Informei ao paciente para comunicar qualquer alteração na ferida, aumento da dor ou desconforto.
Manterei a avaliação e o monitoramento da ferida durante o processo de cicatrização e realizarei os curativos conforme a prescrição médica e o protocolo institucional.
Enfermeiro(a)/Técnico(a) de Enfermagem: [Nome do Enfermeiro(a)/Técnico(a) de Enfermagem + Coren]
Evolução encerrada.
