Última atualização: 03/01/2025
A infecção do trato urinário – ITU é uma das causas prevalentes de IRAS de grande potencial preventivo, visto que a maioria está relacionada à cateterização vesical.
O diagnóstico clínico precoce, associado aos exames complementares (qualitativo e quantitativo de urina e urocultura), fornece evidência para uma adequada terapêutica, apesar dos casos de bacteriúria assintomática e candidúria, que podem induzir tratamentos desnecessários. Medidas de Prevenção da Infecção do Trato Urinário para pacientes com Sonda Vesical. Ver Cuidados de enfermagem antes da passagem da sonda vesical de demora SVD.
A terapêutica deverá ser conduzida empiricamente, fundamentada nas taxas de prevalência das infecções urinárias locais e nos protocolos elaborados em conjunto com a equipe assistencial, CCIH, Comissão de Farmácia e Terapêutica – CFT e Laboratório de Microbiologia, e ajustada aos resultados das culturas.
A associação de hemoculturas, em casos selecionados, trará informações adicionais, especialmente, em pacientes hospitalizados com sepse de foco urinário (20%). Deverá ser sempre considerada como hipótese diagnóstica em pacientes com febre sem foco aparente.
Definição das infecções do trato urinário
Definição das Infecções do Trato Urinário Relacionadas à Assistência à Saúde.
Infecção do trato urinário relacionada à assistência à saúde associada a cateter vesical (ITU-AC)
Qualquer infecção sintomática de trato urinário em paciente em uso de cateter vesical de demora instalado por um período maior que dois dias calendário (sendo que o D1 é o dia da instalação do cateter) e que na data da infecção o paciente estava com o cateter instalado ou este havia sido removido no dia anterior.
Infecção do trato urinário relacionada à assistência à saúde não associada a cateter (ITU-NAC)
Qualquer infecção sintomática de trato urinário em paciente que não esteja em uso de cateter vesical de demora, na data da infecção ou na condição que o cateter tenha sido removido, no mínimo, há mais de 1 (um) dia calendário antes da data da infecção
Outras infecções do sistema urinário (ISU)
ITU não relacionada a procedimento urológico (cirúrgico ou não) diagnosticada após a admissão em serviço de saúde que não está em seu período de incubação no momento da admissão. Compreendem as infecções do rim, ureter, bexiga, uretra, e tecidos adjacentes ao espaço retroperitoneal e espaço perinefrético. Incluem-se as infecções associadas a procedimentos urológicos não cirúrgicos.
Epidemiologia e fatores de risco
As ITUs são responsáveis por 35-45% das IRAS em pacientes adultos, com densidade de incidência de 3,1-7,4/1000 cateteres/dia. Aproximadamente 16-25% dos pacientes de um hospital serão submetidos a cateterismo vesical, de alívio ou de demora, em algum momento de sua hospitalização, muitas vezes sob indicação clínica equivocada ou inexistente e até mesmo sem conhecimento médico. A problemática continua quando muitos pacientes permanecem com o dispositivo além do necessário, apesar das complicações infecciosas (locais e sistêmicas) e não infecciosas (desconforto para o paciente, restrição da mobilidade, traumas uretrais por tração), inclusive custos hospitalares e prejuízos ao sistema de saúde público e privado.
Entende-se que o tempo de permanência da cateterização vesical é o fator crucial para colonização e infecção (bacteriana e fúngica). A contaminação poderá ser intraluminal ou extraluminal (biofilme), sendo esta última a mais comum. O fenômeno essencial para determinar a virulência bacteriana é a adesão ao epitélio urinário, colonização intestinal, perineal e cateter.
O crescimento bacteriano inicia-se após a instalação do cateter, numa proporção de 5-10% ao dia, e estará presente em todos os pacientes ao final de quatro semanas. O potencial risco para ITU associado ao cateter intermitente é menor, sendo de 3,1% e quando na ausência de cateter vesical de 1,4%.
Os pacientes acometidos pela afecção são de ambos os sexos, apresentam agravantes relativos dependentes de doenças clínicas/cirúrgicas e relacionadas à unidade de internação. Em uma parcela de indivíduos a manifestação de bacteriúria clinicamente significativa, porém transitória, desaparece após a remoção do cateter, contudo poderá ocorrer septicemia com alta letalidade em alguns casos específicos relacionados também ao hospedeiro.
Os agentes etiológicos responsáveis por essas ITU costumam, inicialmente, pertencer à microbiota do paciente. E, posteriormente, devido ao uso de antimicrobianos, seleção bacteriana, colonização local, fungos e aos cuidados do cateter, pode ocorrer a modificação da microbiota. As bactérias Gram negativas (enterobactérias e não fermentadores) são as mais frequentes, mas Gram positivos são de importância epidemiológica, especialmente do gênero Enterococcus.
A sobrecarga financeira relacionada a cada episódio de ITU alcança em média U$ 675,00 dólares, até um adicional de U$ 2,800 dólares nos casos que evoluem com bacteremia, aumentando o período pós-operatório em média para mais de 2,4 dias em pacientes cirúrgicos.
A despeito da estreita relação existente entre cateterismo vesical e ITU, percebe-se a fragilidade na implantação de estratégias de medidas preventivas simples, tanto no Brasil quanto no exterior. É possível que uma percepção universalmente errônea do caráter menos agressivo quanto à morbidade, mortalidade e impacto econômico das ITU em relação às outras IRAS seja a explicação para tal atitude.
Técnica de inserção do cateter urinário
• Reunir o material para higiene íntima, luva de procedimento e luva estéril, campo estéril, sonda vesical de calibre adequado, gel lubrificante, antisséptico preferencialmente em solução aquosa, bolsa coletora de urina, seringa, agulha e água destilada;
• Higienizar as mãos com água e sabonete líquido ou preparação alcoólica para as mãos;
• Realizar a higiene íntima do paciente com água e sabonete líquido (comum ou com antisséptico);
• Retirar luvas de procedimento, realizar higiene das mãos com água e sabão;
• Montar campo estéril fenestrado com abertura;
• Organizar material estéril no campo (seringa, agulha, sonda, coletor urinário, gaze estéril) e abrir o material tendo o cuidado de não contaminá-lo;
• Calçar luva estéril;
• Conectar sonda ao coletor de urina (atividade), testando o balonete (sistema fechado com sistema de drenagem com válvula anti-refluxo);
• Realizar a antissepsia da região perineal com solução padronizada, partindo da uretra para a periferia (região distal);
• Introduzir gel lubrificante na uretra em homens;
• Lubrificar a ponta da sonda com gel lubrificante em mulheres;
• Seguir técnica asséptica de inserção;
• Observar drenagem de urina pelo cateter e/ou sistema coletor antes de insuflar o balão para evitar lesão uretral, que deverá ficar abaixo do nível da bexiga, sem contato com o chão; observar para manter o fluxo desobstruído;
• Fixar corretamente o cateter no hipogástrio no sexo masculino e na raiz da coxa em mulheres (evitando traumas);
• Assegurar o registro em prontuário e no dispositivo para monitoramento de tempo de permanência e complicações;
• Gel lubrificante estéril, de uso único, com ou sem anestésico (dar preferência ao uso de anestésico em paciente com sensibilidade uretral);
• Uso para cateter permanente;
• Utilizar cateter de menor calibre possível para evitar trauma uretral. (B-III).
Indicação do uso de cateter urinário
Não use cateter urinário, exceto nas seguintes situações:
1. Pacientes com impossibilidade de micção espontânea;
2. Paciente instável hemodinamicamente com necessidade de monitorização de débito urinário;
3. Pós – operatório, pelo menor tempo possível, com tempo máximo recomendável de até 24 horas, exceto para cirurgias urológicas específicas;
4. Tratamento de pacientes do sexo feminino com úlcera por pressão grau IV com cicatrização comprometida pelo contato pela urina.
Práticas Básicas
Infraestrutura para prevenção
I. Criar e implantar protocolos escritos de uso, inserção e manutenção do cateter (A-II);
II. Assegurar que a inserção do cateter urinário seja realizada apenas por profissionais capacitados e treinados (B-III);
III. Assegurar a disponibilidade de materiais para inserção com técnica asséptica (A-III);
IV. Implantar sistema de documentação em prontuário das seguintes informações: indicações do cateter, responsável pela inserção, data e hora da inserção e retirada do cateter (A-III);
a) Registrar nas anotações de enfermagem ou prescrição médica (o registro deve ser no prontuário do paciente, e em arquivo padronizado para coleta de dados e implantação de melhorias);
b) Assegurar equipe treinada e recursos que garantam a vigilância do uso do cateter e de suas complicações (A-III).
Vigilância de processo
I. Estabelecer rotina de monitoramento e vigilância, considerando a frequência do uso de cateteres e os riscos potenciais, como por exemplo, tipo de cirurgias, obstetrícia e unidades de terapia intensiva – UTI (B-III);
II. Utilizar critérios nacionais para diagnóstico de ITU associada a cateter (A-II);
III. Coletar informações de cateteres-dia (denominador) (A-II);
IV. Calcular o indicador de densidade de ITU associada a cateter (A-II).
Educação permanente e treinamento
Treinar a equipe de saúde envolvida na inserção, cuidados e manutenção do cateter urinário com relação à prevenção de ITU associada a cateter, incluindo alternativas ao uso do cateter e procedimentos de inserção, manejo e remoção (A-III).
Manuseio correto do cateter
I. Após a inserção, fixar o cateter de modo seguro e que não permita tração ou movimentação (A-III);
II. Manter o sistema de drenagem fechado e estéril (A-I);
III. Não desconectar o cateter ou tubo de drenagem, exceto se a irrigação for necessária (A-I);
IV. Trocar todo o sistema quando ocorrer desconexão, quebra da técnica asséptica ou vazamento (B-III);
V. Para exame de urina, coletar pequena amostra através de aspiração de urina com agulha estéril após desinfecção do dispositivo de coleta (A-III); levar a amostra imediatamente ao laboratório para cultura.
VI. Manter o fluxo de urina desobstruído (A-II);
VII. Esvaziar a bolsa coletora regularmente, utilizando recipiente coletor individual e evitar contato do tubo de drenagem com o recipiente coletor (A-II);
VIII. Manter sempre a bolsa coletora abaixo do nível da bexiga (A-III);
IX. Não há recomendação para uso de antissépticos tópicos ou antibióticos aplicados ao cateter, uretra ou meato uretral (A-I);
X. Realizar a higiene rotineira do meato e sempre que necessário (A-I).
XI . Não é necessário fechar previamente o cateter antes da sua remoção (II).
Estratégias especiais para prevenção de ITU-AC
Proceder a avaliação do risco de ITU-AC. Estas estratégias são indicadas para hospitais que apresentam altas taxas de ITU-AC, apesar da implantação de um programa efetivo e das medidas básicas listadas anteriormente.
A. Implantar um programa na instituição para identificar e remover cateteres desnecessários, utilizando lembretes ou ordens para interromper o uso e avaliar a necessidade de remover o cateter (A-I).
I. Desenvolver e implantar política de revisão contínua, diária, da necessidade de manutenção do cateter:
• Revisar a necessidade da manutenção do cateter;
• padrão distribuídos no prontuário escrito ou eletrônico;
II. Implantar visita diária com médico e enfermeiro revisando a necessidade da manutenção do cateter.
B. Desenvolver protocolo de manejo de retenção urinária no pós-operatório, incluindo cateterização intermitente e ultrassonografia – USG de bexiga (B-I), com medida do resíduo pós-miccional;
I. Estabelecer sistema de análise e divulgação de dados sobre uso do cateter e complicações (B-III);
II. Definir e monitorar eventos adversos além de ITU-AC, como obstrução do cateter, remoção acidental, trauma ou reinserção após 24 horas da retirada;
III. Para melhor análise dos dados, estratificar de acordo com fatores de risco relevantes (idade, sexo, duração, setor, doença de base). Revisar e divulgar os resultados aos interessados em tempo hábil.
Estratégias que não devem ser utilizadas para prevenção
A. Não utilizar rotineiramente cateter impregnado com prata ou outro antimicrobiano (A-I);
B. Não monitorar rotineiramente bacteriúria assintomática em pacientes com cateter (A-II);
C. Não tratar bacteriúria assintomática, exceto antes de procedimento urológico invasivo (A-I);
D. Evitar irrigação do cateter (A-I):
I. Não realizar irrigação vesical contínua com antimicrobiano;
II. Não utilizar instilação rotineira de soluções antisséptica ou antimicrobiana em sacos de drenagem urinária (II);
III. Quando houver obstrução do cateter por muco, coágulos ou outras causas, proceder a irrigação com sistema fechado;
E. Não utilizar rotineiramente antimicrobianos sistêmicos profiláticos (A-II);
F. Não trocar cateteres rotineiramente (A-III);
a A bacteriúria assintomática não necessita tratamento, porém pacientes grávidas, transplantados de rim, crianças com
refluxo vesicoureteral, pacientes com cálculos infectados e pacientes submetidos a cirurgias urológicas, deverão ser
avaliados para possível tratamento.
