Registros de Enfermagem no Processo do Cuidar

Última atualização: 28/12/2024

Os registros de enfermagem são ferramentas indispensáveis no cuidado ao paciente, desempenhando um papel essencial na comunicação entre os membros da equipe de saúde e em outras finalidades, como ensino, pesquisa, auditoria e processos jurídicos. Quando realizados de maneira precisa e fiel à realidade, tornam-se um pilar fundamental para a qualidade da assistência e a segurança do paciente.


Origem e Significado do Termo “Prontuário”

A palavra “prontuário” deriva do latim promptuariu e, segundo os dicionários Michaelis e Aurélio, possui os seguintes significados:

  • Livro manual de indicações úteis;
  • Lugar onde se guardam objetos necessários a qualquer momento;
  • Registro dos antecedentes de uma pessoa;
  • Ficha policial que contém esses antecedentes.

No contexto da saúde, o prontuário é um documento abrangente que reúne informações essenciais sobre o histórico clínico e os cuidados prestados ao paciente, funcionando como uma referência contínua para a equipe multidisciplinar. O que não se deve anotar no prontuário do paciente?


Os Registros de Enfermagem: Funções e Importância

A enfermagem é uma profissão que depende diretamente de informações precisas e oportunas para a execução de suas intervenções. Nesse sentido, os registros de enfermagem cumprem diversas funções, tais como:

  • Facilitar a comunicação entre os profissionais de saúde: Garantindo a continuidade e a coerência no cuidado prestado.
  • Servir como base para ensino e pesquisa: Proporcionando dados que auxiliam na formação de novos profissionais e na geração de conhecimento científico.
  • Permitir auditorias e planejamento de ações: Avaliando a qualidade da assistência e direcionando melhorias.
  • Fornecer respaldo jurídico: Funcionando como um documento de defesa em processos éticos e legais.
  • Contribuir para fins estatísticos e análises epidemiológicas: Ajudando na formulação de políticas públicas e estratégias de saúde.

Além disso, estudos indicam que os registros de enfermagem representam cerca de 50% das informações relacionadas ao cuidado do paciente no prontuário, reforçando sua relevância como instrumento de avaliação da atuação profissional e da qualidade assistencial.


Aspectos Legais dos Registros de Enfermagem

Os registros realizados no prontuário do paciente possuem valor jurídico, sendo considerados documentos legais de defesa dos profissionais de enfermagem. Para garantir sua validade, é essencial que apresentem:

  • Autenticidade: Assinatura legível, identificação completa do autor do registro e registro no conselho de classe.
  • Ausência de irregularidades: Proibidas rasuras, entrelinhas, emendas, borrões ou cancelamentos, conforme previsto no art. 386 do Código de Processo Civil (CPC).
  • Presunção de veracidade: Segundo o art. 368 do CPC, as declarações constantes em documento assinado presumem-se verdadeiras, desde que redigidas em conformidade com as normas éticas e legais.

2. Reflexo da Qualidade do Trabalho

Os registros de enfermagem são um reflexo direto do empenho e da força de trabalho da equipe, valorizando as ações realizadas e assegurando a segurança do paciente. Documentar com clareza e precisão evidencia a atuação profissional e legitima as intervenções realizadas.

3. Implicações Jurídicas

Registros inadequados ou ausentes podem comprometer a defesa do profissional em casos judiciais ou éticos, colocando em risco a reputação e a segurança legal do enfermeiro. Por isso, é indispensável garantir que os registros sejam completos e estejam em conformidade com a legislação vigente.


Requisitos para um Registro de Enfermagem Válido

Para que os registros sejam considerados autênticos e válidos, devem atender aos seguintes critérios:

  • Ser redigidos imediatamente após a realização do cuidado: Para garantir precisão e evitar omissões.
  • Possuir assinatura e identificação do profissional responsável: Incluindo o nome completo e o número de registro no COREN.
  • Manter integridade e organização: Sem rasuras ou marcas que comprometam a legibilidade.
  • Ser objetivos e baseados em fatos: Evitando interpretações subjetivas ou opiniões pessoais.

Os registros de enfermagem não são apenas documentos administrativos; são a expressão documental da qualidade e do comprometimento com o cuidado ao paciente. Quando realizados de maneira adequada, servem como ferramentas essenciais para a comunicação eficiente entre a equipe de saúde, a segurança do paciente e a proteção jurídica do profissional. Dessa forma, investir na elaboração precisa, ética e legal dos registros fortalece a atuação da enfermagem e consolida sua importância no sistema de saúde.

Leave a Reply

O seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *