Última atualização: 28/12/2024
Os registros de enfermagem são ferramentas indispensáveis no cuidado ao paciente, desempenhando um papel essencial na comunicação entre os membros da equipe de saúde e em outras finalidades, como ensino, pesquisa, auditoria e processos jurídicos. Quando realizados de maneira precisa e fiel à realidade, tornam-se um pilar fundamental para a qualidade da assistência e a segurança do paciente.
Origem e Significado do Termo “Prontuário”
A palavra “prontuário” deriva do latim promptuariu e, segundo os dicionários Michaelis e Aurélio, possui os seguintes significados:
- Livro manual de indicações úteis;
- Lugar onde se guardam objetos necessários a qualquer momento;
- Registro dos antecedentes de uma pessoa;
- Ficha policial que contém esses antecedentes.
No contexto da saúde, o prontuário é um documento abrangente que reúne informações essenciais sobre o histórico clínico e os cuidados prestados ao paciente, funcionando como uma referência contínua para a equipe multidisciplinar. O que não se deve anotar no prontuário do paciente?
Os Registros de Enfermagem: Funções e Importância
A enfermagem é uma profissão que depende diretamente de informações precisas e oportunas para a execução de suas intervenções. Nesse sentido, os registros de enfermagem cumprem diversas funções, tais como:
- Facilitar a comunicação entre os profissionais de saúde: Garantindo a continuidade e a coerência no cuidado prestado.
- Servir como base para ensino e pesquisa: Proporcionando dados que auxiliam na formação de novos profissionais e na geração de conhecimento científico.
- Permitir auditorias e planejamento de ações: Avaliando a qualidade da assistência e direcionando melhorias.
- Fornecer respaldo jurídico: Funcionando como um documento de defesa em processos éticos e legais.
- Contribuir para fins estatísticos e análises epidemiológicas: Ajudando na formulação de políticas públicas e estratégias de saúde.
Além disso, estudos indicam que os registros de enfermagem representam cerca de 50% das informações relacionadas ao cuidado do paciente no prontuário, reforçando sua relevância como instrumento de avaliação da atuação profissional e da qualidade assistencial.
Aspectos Legais dos Registros de Enfermagem
1. Documento Legal e Defesa Profissional
Os registros realizados no prontuário do paciente possuem valor jurídico, sendo considerados documentos legais de defesa dos profissionais de enfermagem. Para garantir sua validade, é essencial que apresentem:
- Autenticidade: Assinatura legível, identificação completa do autor do registro e registro no conselho de classe.
- Ausência de irregularidades: Proibidas rasuras, entrelinhas, emendas, borrões ou cancelamentos, conforme previsto no art. 386 do Código de Processo Civil (CPC).
- Presunção de veracidade: Segundo o art. 368 do CPC, as declarações constantes em documento assinado presumem-se verdadeiras, desde que redigidas em conformidade com as normas éticas e legais.
2. Reflexo da Qualidade do Trabalho
Os registros de enfermagem são um reflexo direto do empenho e da força de trabalho da equipe, valorizando as ações realizadas e assegurando a segurança do paciente. Documentar com clareza e precisão evidencia a atuação profissional e legitima as intervenções realizadas.
3. Implicações Jurídicas
Registros inadequados ou ausentes podem comprometer a defesa do profissional em casos judiciais ou éticos, colocando em risco a reputação e a segurança legal do enfermeiro. Por isso, é indispensável garantir que os registros sejam completos e estejam em conformidade com a legislação vigente.
Requisitos para um Registro de Enfermagem Válido
Para que os registros sejam considerados autênticos e válidos, devem atender aos seguintes critérios:
- Ser redigidos imediatamente após a realização do cuidado: Para garantir precisão e evitar omissões.
- Possuir assinatura e identificação do profissional responsável: Incluindo o nome completo e o número de registro no COREN.
- Manter integridade e organização: Sem rasuras ou marcas que comprometam a legibilidade.
- Ser objetivos e baseados em fatos: Evitando interpretações subjetivas ou opiniões pessoais.
Os registros de enfermagem não são apenas documentos administrativos; são a expressão documental da qualidade e do comprometimento com o cuidado ao paciente. Quando realizados de maneira adequada, servem como ferramentas essenciais para a comunicação eficiente entre a equipe de saúde, a segurança do paciente e a proteção jurídica do profissional. Dessa forma, investir na elaboração precisa, ética e legal dos registros fortalece a atuação da enfermagem e consolida sua importância no sistema de saúde.