Documentação e registro da classificação de risco

Última atualização: 29/12/2024

Vamos falar sobre a Documentação e registro da classificação de risco; Registro preciso e completo das informações coletadas durante a avaliação e Comunicação eficiente das informações entre os profissionais de saúde envolvidos no atendimento. Este conteúdo faz parte do Curso online de Classificação de Risco e Protocolo de Manchester.

Tópico 3: Princípios e diretrizes para a classificação de risco nos serviços de saúde

3.5. Documentação e registro da classificação de risco
3.5.1. Registro preciso e completo das informações coletadas durante a avaliação
3.5.2. Comunicação eficiente das informações entre os profissionais de saúde envolvidos no atendimento

3.5. Documentação e Registro da Classificação de Risco

A documentação adequada e a comunicação eficiente são pilares da classificação de risco, assegurando a continuidade do cuidado, a segurança do paciente e a eficiência no fluxo de atendimento. Registros precisos permitem que os profissionais tomem decisões embasadas, além de fornecerem dados importantes para avaliação e melhoria contínua dos serviços.


3.5.1. Registro Preciso e Completo das Informações Coletadas Durante a Avaliação

  1. Importância do Registro Adequado:
    • A documentação detalhada é essencial para assegurar que as informações obtidas na triagem estejam disponíveis para todos os profissionais envolvidos no atendimento.
    • Dados completos minimizam erros e possibilitam a análise posterior para auditorias e melhoria dos processos.
  2. Elementos do Registro:
    • Dados de Identificação: Nome, idade, sexo e outros dados de identificação do paciente.
    • Motivo da Consulta: Queixa principal apresentada pelo paciente, como dor torácica, febre, ou dificuldade respiratória.
    • Histórico Clínico e Fatores de Risco: Informações sobre doenças pré-existentes, alergias, medicações em uso e outros fatores que possam influenciar a avaliação.
    • Avaliação dos Sinais Vitais: Dados como frequência cardíaca, pressão arterial, temperatura, saturação de oxigênio e frequência respiratória.
    • Classificação de Risco: Registro do nível de prioridade atribuído ao paciente, conforme o protocolo adotado (por exemplo, vermelho para emergência, laranja para muito urgente).
    • Intervenções Iniciais: Medidas tomadas durante a triagem, como administração de oxigênio ou solicitação de exames urgentes.
  3. Ferramentas para Registro:
    • O uso de sistemas informatizados é cada vez mais comum, permitindo que os dados sejam registrados de forma rápida e acessível por toda a equipe.
    • Em locais sem recursos tecnológicos, é essencial que formulários manuais sejam claros, padronizados e armazenados adequadamente.
  4. Exatidão e Atualização Contínua:
    • Os registros devem ser feitos de forma precisa e imediatamente após a avaliação, reduzindo a chance de esquecimentos ou erros.
    • Durante o atendimento, as informações devem ser atualizadas à medida que o estado do paciente evolui.
Exemplo prático:

Um paciente com febre alta e dor abdominal é classificado como “urgente” (amarelo). O registro inclui informações sobre o início dos sintomas, histórico de apendicite na família, temperatura de 39°C e intervenções iniciais, como a administração de antipirético.


3.5.2. Comunicação Eficiente das Informações Entre os Profissionais de Saúde Envolvidos no Atendimento

  1. Transparência e Clareza:
    • As informações registradas devem ser transmitidas de maneira clara e objetiva para todos os membros da equipe, garantindo a continuidade do cuidado e a coordenação eficiente.
    • Dados mal comunicados podem levar a atrasos no atendimento, duplicação de esforços ou até erros médicos.
  2. Fluxo de Informação na Equipe:
    • Entre a Triagem e o Atendimento Clínico: Os dados coletados durante a triagem devem ser compartilhados com a equipe médica e de enfermagem para orientar as ações subsequentes.
    • Entre Diferentes Setores: Informações relevantes devem acompanhar o paciente em todos os setores, como laboratório, radiologia ou unidades de terapia intensiva.
  3. Ferramentas de Comunicação:
    • Sistemas de registro eletrônico podem incluir notificações automáticas para alertar os profissionais sobre condições graves ou mudanças na prioridade do paciente.
    • Em locais com menor tecnologia, a comunicação verbal deve ser reforçada com registros manuais claros e objetivos.
  4. Papel dos Profissionais:
    • O profissional que realiza a triagem tem a responsabilidade de documentar e comunicar informações de forma precisa e tempestiva.
    • Todos os envolvidos no atendimento devem ter acesso fácil às informações registradas para garantir uma abordagem integrada e segura.
  5. Monitoramento da Comunicação:
    • Auditorias regulares e feedbacks da equipe ajudam a identificar falhas na comunicação e a implementar melhorias.
    • Indicadores como tempo de resposta e frequência de erros relacionados à transmissão de informações podem ser usados para avaliar a eficácia do processo.
Exemplo prático:

Um paciente com sinais de AVC é classificado como “emergência” (vermelho). A equipe de triagem registra e comunica imediatamente os dados ao médico responsável, enquanto notifica o setor de tomografia para preparar o exame. Essa comunicação eficiente reduz o tempo para intervenção e melhora os desfechos clínicos.


São componentes indispensáveis da classificação de risco

A documentação precisa e a comunicação eficiente são componentes indispensáveis da classificação de risco. Registros detalhados e bem organizados garantem que todos os profissionais envolvidos no atendimento tenham acesso às informações necessárias para tomar decisões rápidas e seguras. Além disso, esses processos promovem a continuidade do cuidado, a segurança do paciente e a melhoria contínua dos serviços de saúde. Investir em ferramentas, treinamento e práticas de comunicação é fundamental para o sucesso desse sistema nos serviços de urgência.

Este conteúdo faz parte do Curso online de Classificação de Risco e Protocolo de Manchester.

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