A documentação na enfermagem é essencial para uma boa comunicação clínica.
As anotações de enfermagem de forma legível e apropriada fornece uma reflexão precisa das avaliações de enfermagem, mudanças nas condições, cuidados prestados e informações pertinentes ao paciente para apoiar a equipe multidisciplinar a prestar um grande cuidado.
A documentação fornece evidências de cuidados e é um importante requisito profissional e médico legal da prática de enfermagem.
Fornecer uma abordagem estruturada e padronizada para documentação de enfermagem para pacientes internados. Isso garantirá a consistência em todo o prontuário e melhorará a comunicação clínica.
No início de cada turno, após a passagem de plantão, introduções de pacientes e verificações de segurança, um "início da avaliação de turnos" é iniciado a avaliação de enfermagem ou visita de enfermagem. Essas avaliações são documentadas no Plano de Atendimento ao Paciente ou seja, no seu prontuário. Se houver mais informações obtidas dessa avaliação do que o espaço permitido, informações adicionais serão documentadas em anexo.
Esse documento que está sendo gerado neste momento pode ser utilizado como documento legal de defesa e incriminação dos profissionais nas diversas esferas judiciais, é o que sempre ocorre quando tem necessidade.
Vale ainda ressaltar que se os procedimentos foram realizados com segurança e dentro dos princípios técnicos, éticos e legais, esse mesmo documento será utilizado pelo profissional de enfermagem para futuros questionamentos, servindo como prova.
Por fornecer respaldo legal e serem utilizadas como provas as anotações de enfermagem devem ser elaboradas conforme a legislação vigente do Conselho Federal de Enfermagem – COFEN e outros afins
Diversas são as normas que versam sobre os registros de enfermagem, como a Lei do Exercício da Enfermagem, Código Penal, Código Civil,Código de Defesa do Consumidor.
Quando falamos do Conselho Federal de Enfermagem são importantes observar, entender e praticar as Resoluções pertinentes do assunto e o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem – CEPE
Os critérios para as anotações de enfermagem consistem em linguagem formal, exata, concisa, objetiva, completa e legível. Deve ainda conter utilização de terminologia técnica adequada e escritas de forma compreensível, não fazer uso de juízo de valor e não utilizar siglas genéricas.
As anotações de enfermagem devem ser registradas imediatamente após os todos os cuidados de enfermagem prestados ou fatos ocorridos visando não ter viés na comunicação. Elas devem ser identificadas utilizando nome completo do profissional, categoria e número de inscrição profissional no conselho de enfermagem.
As anotações é uma responsabilidade legal dos profissionais de enfermagem e essa ação respalda tanto os trabalhadores na execução do cuidado prestado ao paciente quanto os pacientes.
Por meio da avaliação das anotações de enfermagem, pode-se repensar as práticas a fim de implementar ações para melhoria da assistência. Elas são necessárias para a valorização profissional e para a prestação de cuidados seguros e qualificados aos pacientes.
O Conselho Federal de Enfermagem (Cofen) declara no Código de Ética:
Art. 36 Registrar no prontuário e em outros documentos as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara, objetiva, cronológica, legível, completa e sem rasuras.
Art. 37 Documentar formalmente as etapas do processo de Enfermagem, em consonância com sua competência legal.
