Conceito de anotação de enfermagem

Atualizado em 10/04/2023 às 12:45

A anotação de enfermagem, é um registro escrito ou eletrônico de informações relevantes sobre o cuidado prestado aos pacientes por profissionais de enfermagem, incluindo a avaliação da saúde do paciente, intervenções realizadas, resultados obtidos e planos futuros de cuidado.

Esse registro é realizado pelo enfermeiro, técnico ou auxiliar de enfermagem, no prontuário do paciente, cliente, usuário, a quem é prestado assistência de enfermagem. Tudo o que é registrado no prontuário do paciente pela enfermagem, seja evolução, sinais vitais, procedimentos ou intercorrências, é uma anotação de enfermagem.

As anotações de enfermagem, são uma parte importante do registro de saúde do paciente, fornecendo informações críticas para a continuidade do cuidado e comunicação entre profissionais de saúde. Esses registros podem ajudar a garantir a segurança do paciente, apoiar a tomada de decisões clínicas e avaliar a qualidade do cuidado prestado.

Os registros devem ser precisos, concisos, legíveis e feitos no momento em que ocorrem. Os registros devem seguir as diretrizes e normas estabelecidas pelos órgãos reguladores e pelas políticas e procedimentos das instituições de saúde.

As anotações devem ser organizadas, de forma a reproduzir os fatos na ordem em que eles ocorreram, incluindo todos os cuidados realizados e fatos observados.

As finalidade das anotação de enfermagem

A anotação de enfermagem tem várias finalidades, incluindo:

1. Registro da saúde do paciente: As anotações de enfermagem ajudam a registrar a saúde do paciente ao longo do tempo, incluindo avaliações, diagnósticos, tratamentos, intervenções, resultados e planos de cuidado.
2. Comunicação: As anotações de enfermagem ajudam a comunicar informações críticas sobre o paciente aos outros profissionais de saúde envolvidos no cuidado do paciente, permitindo uma comunicação efetiva e colaboração interprofissional.
3. Continuidade do cuidado: Os registros de enfermagem ajudam a garantir a continuidade do cuidado, permitindo que os profissionais de saúde tenham acesso às informações relevantes sobre o paciente, mesmo quando mudam de turno, saem de férias ou deixam o emprego.
4. Monitoramento da qualidade do cuidado: As anotações de enfermagem podem ser usadas para monitorar a qualidade do cuidado prestado ao paciente, identificar áreas de melhoria e avaliar o impacto de intervenções e tratamentos.
5. Documentação legal: Os registros de enfermagem são frequentemente usadas como prova em processos legais, fornecendo um registro escrito e detalhado do cuidado prestado ao paciente.
6. Fonte de informações: O prontuário do paciente, é importante fonte de pesquisa, auditoria e avaliação da qualidade do cuidado prestado.

A anotação de enfermagem é um documento legal de defesa dos profissionais e pacientes

As anotações de enfermagem, são documentos legais que podem ser usados como evidência em casos judiciais. Esses registros, são importantes para a defesa dos profissionais de enfermagem e dos pacientes, ao fornecerem um registro detalhado do cuidado prestado ao paciente.

Essas anotações de enfermagem podem ser usadas como prova para defender a ação de um profissional de enfermagem em caso de reclamações ou ações judiciais. Além disso, as anotações também podem ser usadas para proteger os pacientes, pois fornecem um registro claro e preciso do cuidado prestado, que pode ser usado para responsabilizar os profissionais de saúde, se necessário.

Tudo o que o profissional escreve no prontuário do paciente, é uma anotação textual, mas existe também as anotações gráficas que são, por exemplo, os dados dos sinais vitais, o traço para checar uma medicação realizada ou círculo quando não for realizada.

No entanto, é importante lembrar que as anotações de enfermagem devem ser precisas, completas e imparciais. Qualquer informação falsa ou enganosa pode prejudicar tanto o profissional quanto o paciente, e pode ser usada contra eles em um processo legal.

É imprescindível registrar logo após a realização do procedimento, atendimento, observação ou encaminhamento. O registro pode ser feita de forma descritiva (textual), gráfica (por exemplo, sinais vitais) ou sinal gráfico (checar ou circular).

Do ponto de vista legal, somente o que foi registrado pode ser considerado executado, portanto, o conteúdo da anotação de enfermagem deve incluir:

• todos os cuidados prestados e avaliações realizadas, abrangendo sinais e sintomas identificados por meio da observação e os referidos pelo paciente/cliente;
• sinais vitais mensurados;
• intercorrências e medidas adotadas;
• respostas dos paciente/clientes às ações realizadas;
• atendimento às prescrições de enfermagem e médica;
• cuidados de rotina, encaminhamentos ou transferência de setor, entre outros.

Falhas ao não realizar as anotações de enfermagem

Há vários problemas que podem ocorrer caso um profissional de enfermagem não realize as anotações de enfermagem de forma adequada, incluindo:

1. Risco para a segurança do paciente: As anotações de enfermagem são uma ferramenta importante para manter a segurança do paciente, permitindo que os profissionais de saúde acompanhem as mudanças no estado de saúde do paciente e tomem decisões clínicas informadas. A falta de anotações precisas pode levar a erros de medicação, diagnósticos perdidos e outras complicações.
2. Falta de continuidade do cuidado: As anotações de enfermagem são usadas para manter um registro do cuidado prestado ao paciente, permitindo que os profissionais de saúde continuem o cuidado de onde foi deixado. A falta de anotações precisas pode levar a lacunas no cuidado, com informações importantes sendo perdidas ou esquecidas.
3. Problemas legais: As anotações de enfermagem são um registro legal do cuidado prestado ao paciente e podem ser usadas como prova em processos judiciais. A falta de anotações precisas pode levar a problemas legais para o profissional de enfermagem ou para a instituição de saúde.
4. Falta de comunicação: As anotações de enfermagem são usadas para comunicar informações críticas sobre o paciente aos outros profissionais de saúde envolvidos no cuidado do paciente. A falta de anotações precisas pode levar a uma comunicação inadequada entre os profissionais de saúde, com informações importantes sendo perdidas ou mal interpretadas.

A falta de anotações precisas, pode levar a uma série de problemas que podem afetar negativamente a qualidade do cuidado prestado ao paciente, bem como a segurança do paciente e do profissional de enfermagem. O dicionário de siglas e abreviações, pode ser útil na hora da realizar os registros.

A Evolução de enfermagem

É na evolução de enfermagem que mais identificamos as anotações de enfermagem. A evolução de enfermagem, é o processo contínuo de avaliar e documentar a resposta do paciente às intervenções de enfermagem e a progressão em direção aos objetivos estabelecidos.

Nesta etapa, os profissionais de enfermagem (enfermeiros e técnicos de enfermagem), registram suas observações, avaliações, ações realizadas e a resposta do paciente a essas ações.

As anotações de enfermagem são registros escritos que descrevem o cuidado prestado aos pacientes e fornecem informações detalhadas sobre o estado físico e mental do paciente, necessidades, problemas, preocupações e a resposta do paciente às intervenções.

A evolução de enfermagem é um dos principais meios pelos quais os profissionais de enfermagem fazem essas anotações e comunicam suas informações à equipe de saúde.

As anotações de enfermagem na evolução do paciente incluem:

• Observações e avaliações: informações sobre o estado físico e mental do paciente, como sinais vitais, exames físicos, resultados de exames laboratoriais e outros dados relevantes.
• Intervenções realizadas: descrição das ações de enfermagem realizadas, como administração de medicamentos, cuidados com feridas, mobilização e educação do paciente.
• Resposta do paciente: informações sobre como o paciente respondeu às intervenções, incluindo mudanças no estado físico ou mental, melhoria ou deterioração dos sintomas e outros aspectos relevantes.
• Comunicação com a equipe de saúde: registros de discussões com outros profissionais de saúde, como médicos, fisioterapeutas ou nutricionistas, sobre o plano de cuidados do paciente e ações a serem tomadas.

É na evolução de enfermagem que, as anotações de enfermagem, são mais frequentemente encontradas, servindo como uma ferramenta essencial, para garantir a continuidade e a qualidade dos cuidados prestados aos pacientes.

Referência

IBSENF – Instituto Brasileiro Sou Enfermagem – MANUAIS DE ENFERMAGEM: Anotações de enfermagem – São Luís-MA, 2023.