As anotações de enfermagem, são registros fundamentais para a comunicação entre os membros da equipe de saúde e para a continuidade do cuidado ao paciente. É importante que os enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem, sigam algumas regras para garantir que as anotações sejam claras, precisas e úteis.
Ao seguir estas regras, as anotações de enfermagem, serão mais eficazes na comunicação e no monitoramento do cuidado prestado ao paciente, facilitando a tomada de decisões clínicas e a coordenação entre os membros da equipe de saúde. Todo o registro é feito no prontuário do paciente.
Aqui estão algumas regras para anotações de enfermagem:
- Seja claro e conciso: Escreva de maneira clara e objetiva, evitando termos ambíguos ou redundantes.
- Use linguagem profissional: Utilize termos técnicos e médicos adequados, evitando gírias ou abreviações não padronizadas.
- Escreva de forma legível: Certifique-se de que a caligrafia seja legível para que outros profissionais possam ler e compreender as anotações facilmente.
- Documente em tempo real: Faça anotações o mais próximo possível do momento em que o cuidado foi prestado ou a observação foi feita, evitando atrasos na documentação.
- Seja preciso e específico: Inclua detalhes relevantes, como localização, tamanho e características de lesões ou sintomas, e descreva as intervenções realizadas e a resposta do paciente.
- Use a primeira pessoa: Documente sempre na primeira pessoa, utilizando “Eu” ou o cargo, como “Enfermeiro(a)”, para indicar quem realizou a intervenção ou observação.educação e orientações dadas ao paciente e familiares.
- Registre dados objetivos e subjetivos: Inclua informações objetivas, como sinais vitais, exames e resultados de testes, bem como dados subjetivos, como as queixas e percepções do paciente.
- Respeite a privacidade do paciente: Evite incluir informações pessoais desnecessárias e siga as normas de confidencialidade.
- Documente a comunicação: Registre as informações relevantes compartilhadas com outros profissionais de saúde, incluindo médicos, fisioterapeutas e assistentes sociais, bem como a educação e orientações dadas ao paciente e familiares.
- Use a sequência cronológica: Registre as anotações de enfermagem em ordem cronológica, mostrando a evolução do paciente e a continuidade do cuidado.
- Evite rasuras e correções inadequadas: Se houver necessidade de corrigir um erro, faça um traço único sobre o erro e escreva a correção ao lado, assinando e datando a correção.
- Assine e identifique-se: Sempre assinar e carimbar com, seu nome completo e cargo (por exemplo, “Enf. Ana da Silva”) ao final de cada anotação para garantir a responsabilidade pelas informações documentadas.
Referência
IBSENF – Instituto Brasileiro Sou Enfermagem – MANUAIS DE ENFERMAGEM: Anotações de enfermagem – São Luís-MA, 2023.
