Última atualização: 28/05/2025
Administrar medicamentos corretamente é uma responsabilidade central da prática de enfermagem. Trata-se de uma ação que exige precisão, conhecimento técnico, atenção rigorosa e, acima de tudo, compromisso com a segurança do paciente. Apesar disso, erros na administração de medicamentos ainda são frequentes, especialmente nas Unidades Básicas de Saúde (UBS), onde o fluxo de atendimentos é intenso e os recursos muitas vezes são limitados.
Um estudo realizado em UBS de uma cidade do interior de São Paulo buscou entender quais são os erros mais comuns cometidos por profissionais de enfermagem e quais fatores contribuem para essas falhas. Os dados obtidos oferecem uma visão clara dos riscos mais frequentes e reforçam a importância da educação continuada como medida preventiva.
O que são considerados erros de medicação?
Segundo os profissionais participantes da pesquisa, um erro de medicação ocorre quando o medicamento é administrado:
- Em dose errada
- Pela via incorreta
- Em horário inadequado
- No paciente errado
- Com técnica incorreta
- Ou ainda, quando se deixa de administrar um medicamento prescrito (erro por omissão)
Esses erros podem ser classificados como intencionais ou não intencionais. Por exemplo, se o profissional conscientemente decide não administrar uma medicação, isso se configura como um erro intencional. Por outro lado, se a falha ocorre por distração ou desconhecimento, trata-se de um erro não intencional. Ambos, porém, representam risco para a segurança do paciente.
Quais são os erros mais comuns nas UBS?
O estudo realizado com profissionais de enfermagem em 12 UBS revelou que os três erros mais frequentes na administração de medicamentos foram:
- Administração no local incorreto (42%)
Erro que pode ocorrer tanto por aplicação em uma região anatômica errada (como uma injeção no local incorreto do músculo), quanto pela troca de lado (como aplicar colírio no olho esquerdo em vez do direito). - Administração de dose errada (18,6%)
Acontece por interpretação equivocada da prescrição, erros no cálculo da dose ou falha no preparo da medicação. - Administração por via incorreta (11,6%)
Como administrar por via oral um medicamento que deveria ser intramuscular, ou vice-versa.
Esses dados demonstram que as falhas mais comuns são aquelas que envolvem atenção, conhecimento técnico e interpretação adequada da prescrição.
Outros erros citados incluem:
- Aplicar a droga errada
- Diluição incorreta do medicamento
- Falta de avaliação prévia do paciente
- Troca de paciente durante a administração
Esses tipos de erro indicam a necessidade urgente de reforçar práticas de segurança e protocolos rigorosos dentro das UBS.
Quais fatores contribuem para esses erros?
Os erros relatados estão diretamente ligados a fatores humanos e estruturais do ambiente de trabalho. Entre os fatores mais citados, destacam-se:
- Falta de atenção e distração (33,8%)
- Dificuldade de compreender a prescrição médica (18,2%)
- Falta de conhecimento técnico e atualização (16,9%)
- Sobrecarga de trabalho e acúmulo de funções (11,6%)
Muitos profissionais enfrentam plantões exaustivos, com número reduzido de funcionários e grande demanda de tarefas, o que aumenta consideravelmente o risco de falhas.
Além disso, a letra ilegível dos médicos e a falta de supervisão adequada contribuem para que o ambiente se torne propício a erros que poderiam ser evitados com mais organização e apoio institucional.
Os erros são percebidos e relatados?
O estudo também investigou como os erros são detectados. Em 31,8% dos casos, o erro foi identificado pelo próprio profissional que o cometeu. Em outros 22,7%, o erro foi percebido por outro membro da equipe, e em 22,7% dos casos, o erro foi notado apenas quando o paciente apresentou sinais clínicos indesejados.
Esses dados revelam uma realidade preocupante: os erros nem sempre são imediatamente identificados. Isso demonstra a importância de estabelecer rotinas de checagem, dupla conferência e supervisão contínua no processo de administração de medicamentos.
O que pode ser feito para reduzir os erros?
Com base nos relatos dos profissionais e na análise dos dados, as principais sugestões para prevenir a repetição desses erros foram:
- Reciclagem e treinamento dos profissionais (57,1%)
- Redução da sobrecarga de trabalho
- Supervisão ativa e avaliação dos profissionais recém-admitidos
- Ambientes organizados e silenciosos para o preparo de medicações
- Estímulo à comunicação clara entre a equipe e com os prescritores
Além disso, os profissionais defenderam que os erros devem ser vistos como oportunidades de aprendizado, e não apenas como infrações passíveis de punição. Um ambiente punitivo tende a silenciar os relatos e perpetuar os mesmos problemas.
A importância da cultura de segurança
É fundamental que os serviços de saúde adotem uma cultura de segurança, onde os erros são discutidos com maturidade e transparência, buscando entender suas causas reais e implementar ações corretivas.
A criação de protocolos padronizados, a inclusão de checklists, a identificação segura do paciente e a leitura crítica da prescrição são práticas indispensáveis para garantir a integridade do cuidado.
🔒 Proteja seus pacientes. Valorize a sua profissão. Previna os erros!
Quer se aprofundar mais nesse tema e fortalecer sua prática com segurança, ética e responsabilidade? Participe do curso online:
💊 “Como Evitar Erros de Enfermagem”
➡️ Curso 100% online e com certificado de 60 horas
➡️ Disponível gratuitamente na plataforma AVA SOU ENFERMAGEM
➡️ Voltado para estudantes, auxiliares, técnicos e enfermeiros
📝 Inscrições abertas a partir de 26 de maio de 2025. Não perca a chance de se capacitar ainda mais!
Se desejar, posso também transformar esse conteúdo em uma série de postagens para redes sociais, com infográficos ou frases-chave para compartilhamento.
