A responsabilidade do enfermeiro na consulta de enfermagem é ampla e abrangente. Ela envolve a aplicação de conhecimentos técnicos, científicos, éticos e humanísticos para proporcionar uma assistência de qualidade e centrada no paciente e sua família. A consulta teve como objetivo avaliar o estado geral de saúde da paciente e fornecer orientações sobre prevenção e promoção da saúde.
A seguir, destacaremos um exemplo de evolução de enfermagem na consulta de enfermagem.
Exemplo de evolução de enfermagem na consulta de enfermagem pelo enfermeiro
Data: 27/04/2023 Hora: 10:00
Paciente: Maria dos Santos, 42 anos, sexo feminino
Motivo: Consulta de enfermagem para avaliação geral de saúde e orientações
Avaliação:
Paciente compareceu à Unidade Básica de Saúde para consulta de enfermagem, relatando sentir-se bem, sem queixas específicas. A consulta teve como objetivo avaliar o estado geral de saúde da paciente e fornecer orientações sobre prevenção e promoção da saúde.
Intervenções realizadas:
- Anamnese: Coleta de informações sobre o histórico médico e familiar da paciente, hábitos de vida, uso de medicamentos e imunizações atualizadas.
- Exame físico: Realização de exame físico completo, incluindo avaliação de sinais vitais, inspeção e palpação de diferentes sistemas e órgãos.
- Rastreamento e prevenção: Verificação das necessidades de rastreamento, como mamografia e exame citopatológico (Papanicolau), e agendamento dos exames conforme protocolo.
- Orientações sobre alimentação saudável e atividade física: Instruções para a paciente sobre a importância de manter uma dieta equilibrada e praticar atividades físicas regularmente.
- Promoção do autocuidado: Encorajamento da paciente a participar ativamente do cuidado com sua saúde, reconhecendo sinais e sintomas de possíveis doenças e buscando ajuda médica quando necessário.
- Planejamento familiar e saúde sexual: Discussão sobre métodos contraceptivos, prevenção de doenças sexualmente transmissíveis e a importância de realizar consultas ginecológicas regulares.
- Agendamento de retorno: Marcação de consulta de retorno para acompanhamento e avaliação do estado geral de saúde da paciente.
Evolução:
A consulta de enfermagem foi realizada de forma abrangente, e com foco na prevenção e promoção da saúde. A paciente demonstrou interesse e receptividade às orientações e esclareceu suas dúvidas. A equipe de enfermagem estabeleceu um plano de cuidados individualizado e agendou o retorno para acompanhamento.
Enfermeiro(a) responsável: [Nome completo e COREN]
