MANUAL DE ENFERMAGEM: Anotações de Enfermagem

Atualizado em 20/05/2023 às 04:06

As anotações de enfermagem, ou registros de enfermagem, são o registro sistemático e contínuo das informações referentes ao cuidado prestado ao paciente. O prontuário do paciente/cliente/usuário, é o local que contêm todas as informações sobre sua assistência. Essas anotações incluem observações físicas, avaliações, intervenções, medicações, resultados de exames e outras informações relevantes.

O livro “MANUAL DE ENFERMAGEM: Anotações de Enfermagem”, foi idealizado pelo Instituto Brasileiro Sou Enfermagem (IBSENF), com objetivo de orientar os profissionais sobre as anotações de enfermagem.

A Enfermagem começou a registrar suas atividades no início do século XIX, quando a enfermagem foi reconhecida como uma profissão autônoma.

A importância desses registros, está diretamente ligada à segurança do paciente e à qualidade do atendimento. As anotações são uma fonte de informação valiosa para os profissionais de saúde envolvidos no cuidado do paciente, permitindo a continuidade do tratamento e a avaliação do progresso do paciente.

Se não houver registros no prontuário do paciente, pode haver implicações legais e éticas para a equipe de saúde envolvida no cuidado do paciente. Além disso, a falta de registros podem levar a erros de comunicação, entre os profissionais de saúde, envolvidos no cuidado do paciente, o que pode resultar em decisões erradas e potencialmente prejudiciais ao paciente.

Portanto, é fundamental que as anotações de enfermagem sejam feitas com precisão, clareza e objetividade, que sejam registradas, de forma sistemática e contínua, no prontuário do paciente. Isso garantirá a segurança do paciente, a continuidade do tratamento e a qualidade do atendimento prestado.

O objetivo da construção deste manual, é orientar os enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem sobre a importância das anotações de enfermagem e suas implicações éticas e legais.

Adquira por apenas R$ 19,99

Compre por apenas R$ 19,99 o manual de anotações de enfermagem. Após a compra você receberá o manual em formato PDF no e-mail utilizado na compra.

Organização e Autores

Raimundo Renato da Silva Neto — Enfermeiro Especialista (organizador);
Talles Soares Leite — Enfermeiro Especialista (autor);
Weverton dos Santos — Enfermeiro Especialista (autor);
Maxwell Silva Carvalho — Enfermeiro Especialista (autor);
Maria Alice Gaiovis de Sousa Silva — Enfermeiro Especialista (autor);
Letícia Chagas da Silva — Enfermeiro Mestre (autor);

Registrado sob n.º ISBN 978-65-997554-6-0

SUMÁRIO

APRESENTAÇÃO

Este manual de enfermagem, intitulado “MANUAL DE ENFERMAGEM: Anotações de Enfermagem”, tem como principal objetivo apresentar um guia detalhado sobre as anotações de enfermagem, enfatizando a importância crucial desses registros no cuidado ao paciente. Este trabalho é uma realização do Instituto Brasileiro Sou Enfermagem (IBSENF), um órgão dedicado a fornecer orientações valiosas aos profissionais de enfermagem.

As anotações de enfermagem representam o registro contínuo e sistemático de todas as informações pertinentes ao atendimento do paciente. Armazenadas no prontuário do paciente, essas anotações constituem um registro abrangente que inclui observações físicas, avaliações clínicas, intervenções realizadas, medicamentos administrados, resultados de exames, e outras informações de grande relevância.

A prática de fazer anotações de enfermagem começou a se solidificar no início do século XIX, período em que a enfermagem começou a ser reconhecida como uma profissão independente e autônoma. Desde então, as anotações de enfermagem se tornaram um elemento vital para garantir a qualidade e a segurança no cuidado ao paciente.

Estes registros desempenham um papel crucial na assistência ao paciente, pois fornecem um meio de comunicação eficaz e confiável entre os membros da equipe de saúde. Essas informações permitem a continuidade do tratamento e possibilitam a avaliação constante do progresso do paciente ao longo do tempo.

Contudo, é fundamental ressaltar as implicações legais e éticas de manter um registro preciso e completo. A ausência de anotações apropriadas no prontuário do paciente pode resultar em consequências sérias para a equipe de saúde envolvida, além de abrir espaço para erros de comunicação, que por sua vez podem levar a decisões mal fundamentadas e potencialmente prejudiciais ao paciente.

CAPÍTULO 1

1.1 Conceito de anotação de enfermagem
1.2 A finalidade das anotações de enfermagem
1.3 A anotação de enfermagem é um documento legal de defesa dos profissionais e pacientes
1.4 Falhas ao não realizar as anotações de enfermagem

CAPÍTULO 2

2.1 Tipos de anotação de enfermagem
2.2 Anotação de enfermagem de rotina
2.3 Anotação de enfermagem de admissão
2.4 Anotação de enfermagem de transferência
2.5 Anotação de enfermagem de alta
2.6 Anotação de enfermagem de emergência
2.7 Anotação de enfermagem de avaliação
2.8 A Evolução de enfermagem

CAPÍTULO 3

3.1 Siglas utilizadas nas anotações de enfermagem
3.2 Lista de siglas na enfermagem

CAPÍTULO 4

4.1 O prontuário do paciente
4.2 Conteúdo do prontuário
4.3 Tipos de prontuário
4.4 O prontuário eletrônico do paciente (PEP)
4.5 Prontuário eletrônico do paciente (PEP) no Sistema Único de Saúde (SUS)
4.6 Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD)
4.7 Registro Eletrônico em Saúde (RES)

CAPÍTULO 5

5.1 Regras para anotações de enfermagem
5.2 Conhecendo as 12 regras das anotações

CAPÍTULO 6

6.1 Aspectos legais dos registros de enfermagem
6.2 Lei do Exercício Profissional de Enfermagem
6.3 Resoluções do Cofen
6.4 Resolução Cofen nº 358/2009.
6.5 Resolução Cofen nº 429/2012
6.6 Resolução Cofen nº 514/2016
6.7 Resolução Cofen nº 564/2017
6.8 Resolução Cofen nº 545/2017

CAPÍTULO 7

7.1 Estrutura de anotações de enfermagem
7.2 Balanço Hidroeletrolítico
7.3 Coleta de Linfa para Hanseníase
7.4 Coleta de Material para o Teste do Pezinho
7.5 Coleta de Exame Citopatológico
7.6 Condutas de Segurança ao Paciente
7.7 Consulta de Enfermagem pelo Enfermeiro
7.8 Contenção no leito
7.9 Controle da dor (dor no joelho)
7.10 Estoma do paciente
7.11 Curativo
7.12 Evolução de Enfermagem para Cuidados com os Pés
7.13 Cuidados Imediatos com o Recém-Nascido (RN)
7.14 Cuidados com o Recém-Nascido (RN) em Fototerapia
7.15 Cuidados no Pré-Parto
7.16 Cuidados na Sala de Parto
7.17 Cuidados na Sala de Parto Cesariano
7.18 Cuidados no Pós-Parto Imediato
7.19 Drenagem de Tórax (Enfermeiro)
7.20 Cuidado com Drenos.
7.21 Diálise Peritoneal
7.22 Encaminhamento para Exames, Centro Cirúrgico
7.23 Exame de Montenegro
7.24 Glicemia Capilar
7.25 Enteróclise
7.26 Hemodiálise
7.27 Higiene do Paciente
7.28 Enfermagem para Imobilização
7.29 Irrigação de Sonda Vesical e Bexiga
7.30 Inalação/Nebulização
7.31 Lavado Gástrico
7.32 Massagem de Conforto
7.33 Medida Antropométrica
7.34 Mudança de Decúbito
7.35 Nutrição enteral
7.36 Nutrição parenteral pelo enfermeiro
7.37 Óbito
7.38 Ordenha mamária
7.39 Punção Arterial
7.40 Preparo Psicológico
7.41 Pressão Venosa Central (PVC)
7.42 Pressão Arterial Média (PAM)
7.43 Pré-Operatório
7.44 Pós-Operatório Imediato
7.45 Pós-Operatório Mediato
7.46 Prova do Laço
7.47 Coleta de Material para Exames
7.48 Deambulação
7.49 Retirada de Pontos
7.50 Sinais Vitais
7.51 Teste de PPD (Mantoux)
7.52 Teste de Gravidez
7.53 Teste Rápido de HIV
7.54 Teste Rápido de Sífilis
7.55 Teste de Hepatite
7.56 Terapia de Reidratação Oral (TRO)
7.57 Transferência Interna
7.58 Transferência Externa
7.59 Tratamento de Pediculose
7.60 Tratamento de Miíase
7.61 Período Transoperatório
7.62 Tricotomia
7.62 Vacina

CAPÍTULO 8

8.1 Considerações finais

Referências

BRASIL. Lei n.º 7.498, de 25 de junho de 1986. Dispõe sobre a regulamentação do exercício da Enfermagem e dá outras providências.

CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM. Processo de enfermagem: guia para a prática / Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo. — 2.ed., São Paulo: COREN-SP, 2021.

Decreto n.º 94.406, de 08 de junho de 1987. Regulamenta a Lei n.º 7.498, de 25 de junho de 1986, que dispõe sobre o exercício da enfermagem, e dá outras providências. Conselho Federal de Enfermagem, Brasília, DF, 21 set. 2009.

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Conselho Nacional de Saúde. Carta dos direitos dos usuários da Saúde. 2011.

Resolução Cofen n.º 429/2012. Dispõe sobre o registro das ações profissionais no prontuário do paciente, e em outros documentos próprios da enfermagem, independente do meio de suporte — tradicional ou eletrônico.

Resolução Cofen n.º 564/2017. Aprova o novo Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem.

Resolução Cofen n.º 545/2017. Atualiza a norma que dispõe sobre a forma de anotação e o uso do número de inscrições pelos profissionais de enfermagem.

Pagamento