O prontuário do paciente, é um documento que contém todas as informações relevantes sobre os cuidados prestados a ele, por todos os profissionais envolvidos na assistência. Essas informações, são registradas de forma padronizada, organizada e concisa, visando garantir a continuidade e a qualidade da assistência.
Esse documento, é fundamental para garantir a qualidade e a segurança da assistência à saúde, por permitir, que os profissionais de saúde tenham acesso a todas as informações necessárias para prestar cuidados adequados e individualizados ao paciente.
Todos os profissionais que prestam assistência ao paciente fazem o registro no prontuário, seja médico, enfermeiro, técnico de enfermagem, auxiliar de enfermagem ou outros profissionais.
Por isso, é importante que ele seja mantido atualizado e acessível aos profissionais envolvidos na assistência, de forma a garantir a continuidade e a qualidade da assistência.
Conteúdo do prontuário
O prontuário, é um documento legalmente protegido e confidencial, e deve ser mantido em segurança para garantir a privacidade do paciente.
O conteúdo do prontuário, pode variar conforme a instituição de saúde e com o tipo de assistência prestada, mas, em geral, ele inclui as seguintes informações:
- Identificação do paciente: inclui nome completo, data de nascimento, número de identificação (RG ou CPF), endereço, telefone, e-mail e outros dados relevantes.
- Anamnese: é uma entrevista realizada com o paciente, para coletar informações sobre sua história médica, incluindo antecedentes familiares, hábitos de vida, sintomas, entre outros.
- Exame físico: é uma avaliação clínica, realizada pelo profissional de saúde, para identificar sinais e sintomas, como aferição de temperatura, pressão arterial, ausculta cardíaca e pulmonar, entre outros.
- Diagnóstico: é a conclusão do profissional de saúde, sobre a condição de saúde do paciente, baseada nas informações coletadas durante a anamnese, exames e o exame físico.
- Tratamento: inclui informações sobre os procedimentos, medicamentos e outros cuidados prescritos para o paciente.
- Resultados de exames: inclui os resultados de exames laboratoriais, de imagem e outros que foram realizados para ajudar no diagnóstico e acompanhamento da condição de saúde do paciente.
- Evolução clínica: é o registro do acompanhamento da condição de saúde do paciente, ao longo do tempo, incluindo, as mudanças no diagnóstico e no tratamento.
- Anotações de enfermagem: inclui informações sobre os cuidados prestados, pelo enfermeiro, técnico de enfermagem ou auxiliar de enfermagem ao paciente, como a administração de medicamentos, curativos, entre outros.
- Consentimento informado: é o documento onde, o paciente ou seu representante legal dá autorização, para a realização de procedimentos e tratamentos, após ser informado sobre os riscos e benefícios envolvidos.
- Outras informações relevantes: podem incluir informações sobre a situação socioeconômica do paciente, orientações para o autocuidado, entre outras.
Tipos de prontuário
Existem diferentes tipos de prontuário do paciente, cada um com suas características e finalidades específicas. Alguns dos principais tipos de prontuário são:
- Prontuário eletrônico: é um tipo de prontuário em que as informações sobre o paciente são armazenadas em formato digital, facilitando o acesso e a gestão das informações pelos profissionais de saúde. O prontuário eletrônico pode ser acessado de diferentes dispositivos, como computadores, tablets e smartphones, e pode ser integrado a outros sistemas de informação em saúde.
- Prontuário em papel: é um tipo de prontuário em que as informações sobre o paciente são registradas em formulários impressos, organizados em um arquivo físico. Esse tipo de prontuário ainda é utilizado em algumas instituições de saúde, principalmente em áreas rurais ou com dificuldades de acesso à tecnologia.
- Prontuário médico: é um tipo de prontuário onde as informações sobre a saúde do paciente são registradas pelo médico responsável pela assistência. Esse tipo de prontuário é comum em clínicas e hospitais que oferecem assistência médica especializada.
- Prontuário de enfermagem: é um tipo de prontuário em que as informações sobre a assistência de enfermagem prestada ao paciente são registradas. Esse tipo de prontuário é importante para garantir a continuidade e a qualidade da assistência de enfermagem, e deve ser integrado ao prontuário médico.
- Prontuário odontológico: é um tipo de prontuário onde as informações sobre o tratamento odontológico do paciente são registradas. Esse tipo de prontuário é comum em clínicas e consultórios odontológicos.
- Prontuário psicológico: é um tipo de prontuário em que as informações sobre o tratamento psicológico do paciente são registradas. Esse tipo de prontuário é importante para garantir a continuidade e a qualidade do tratamento psicológico, e deve ser mantido em sigilo para preservar a privacidade do paciente.
Cada tipo de prontuário tem suas particularidades e características específicas, mas todos têm como objetivo principal garantir a qualidade e a segurança da assistência à saúde prestada ao paciente. A escolha do tipo de prontuário a ser utilizado deve levar em consideração as necessidades da instituição de saúde e dos profissionais envolvidos na assistência.
O prontuário eletrônico do paciente (PEP)
As ferramentas de Tecnologias da Informação e Comunicação (TICs), para registro dos dados do paciente, surgiram a partir da década de 1960, com o desenvolvimento dos primeiros sistemas de informação em saúde. Nessa época, os sistemas eram baseados em computadores de grande porte e eram utilizados principalmente em hospitais universitários e centros de pesquisa.
Com o avanço da tecnologia, os sistemas de informação em saúde evoluíram e se tornaram mais acessíveis e fáceis de usar. A partir da década de 1990, começaram a surgir os primeiros sistemas de prontuário eletrônico do paciente (PEP), que permitiam o armazenamento e a gestão das informações de saúde do paciente em formato digital.
O prontuário eletrônico do paciente (PEP), é um sistema de registro médico informatizado que armazena informações de saúde do paciente, como histórico médico, resultados de exames, diagnósticos, prescrições, tratamentos e evolução clínica. Ele permite que as informações de saúde do paciente sejam acessadas e compartilhadas de forma rápida, segura e precisa entre os profissionais de saúde envolvidos no cuidado do paciente.
O PEP oferece diversos benefícios em relação ao prontuário em papel, como maior eficiência, redução de erros de prescrição e dispensação de medicamentos, melhoria na comunicação entre os profissionais de saúde e maior segurança no armazenamento e compartilhamento de informações de saúde. Além disso, ele pode ajudar a melhorar a qualidade e a coordenação do cuidado ao paciente e a reduzir custos.
No entanto, a implementação do PEP exige planejamento, treinamento adequado dos profissionais de saúde, proteção dos dados de saúde do paciente e cumprimento das regulamentações e leis de privacidade e segurança de dados. É importante garantir que o sistema seja confiável, seguro e fácil de usar para todos os profissionais de saúde envolvidos no cuidado do paciente.
Atualmente, as ferramentas de TICs para registro dos dados do paciente estão amplamente difundidas, sendo utilizadas, em diversos contextos de assistência à saúde, como clínicas, hospitais, unidades de saúde da família e consultórios médicos. Essas ferramentas permitem o acesso rápido e seguro às informações do paciente, contribuindo para a qualidade e a efetividade da assistência à saúde prestada.
Prontuário eletrônico do paciente (PEP) no Sistema Único de Saúde (SUS)
O Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) no Sistema Único de Saúde (SUS), surgiu em 2002, com a criação do Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica (SISAB), pelo Ministério da Saúde (MS). O SISAB foi criado para informatizar as Unidades Básicas de Saúde (UBS), e melhorar a gestão das informações em saúde.
A implementação e as características gerais do PEP foram definidas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), pela Resolução nº 1.638/2002 que definiu o prontuário como “um documento único constituído de um conjunto de informações, geradas a partir de fatos, sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada”
A partir de então, o Ministério da Saúde vem trabalhando para a implantação do PEP em todas as unidades de saúde do SUS. Em 2011, foi lançado o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), que tinha como um de seus objetivos a implantação do PEP em todas as Unidades Básicas de Saúde (UBS).
A implementação do Prontuário Eletrônico do Cidadão (PEC) no SUS
O Prontuário Eletrônico do Cidadão (PEC), é um sistema criado pelo Ministério da Saúde do Brasil visando armazenar e compartilhar informações médicas dos pacientes de forma eletrônica (PEP). Ele foi criado em 2011 e tem como objetivo melhorar a qualidade do atendimento médico e a eficiência do sistema de saúde brasileiro.
Em 2016, o Ministério da Saúde definiu, através da Resolução nº 7, de 24 de novembro de 2016, o prontuário eletrônico, como modelo de informação para registro das ações de saúde realizadas nas Unidades Básicas de Saúde (UBS).
A implementação do PEC no SUS, é realizada de forma gradual e progressiva, segundo as políticas e diretrizes estabelecidas pelo Ministério da Saúde. Para isso, o Ministério da Saúde, disponibiliza uma série de recursos, como sistemas de informação e capacitação de profissionais de saúde, para apoiar a implantação e o uso adequado do PEC.
A informatização desses processos nas UBS pode trazer benefícios importantes como: acesso rápido às informações de saúde e intervenções realizadas; melhoria na efetividade do cuidado e possível redução de custos com otimização dos recursos, além de aprimorar e automatizar o processo de envio de informações da AB para o Ministério da Saúde, impactando na qualificação dos sistemas de informações. Isso permite que as informações dos pacientes sejam compartilhadas entre diferentes sistemas, garantindo uma visão mais completa e integrada da saúde do paciente.
A implantação do prontuário eletrônico é benéfico, ao mesmo tempo, para gestores, profissionais de saúde e cidadãos. Uma das inovações do PEC é a sua integração com outros sistemas de saúde, como o Sistema Único de Saúde (SUS) e o Registro Eletrônico de Saúde (RES).
No PEC ainda é possível organizar a agenda dos profissionais da AB, organizando e orientando o fluxo de atendimento às demandas agendadas e espontâneas do cidadão, bem como fazer o registro do seu atendimento ou orientando a resolução da necessidade do cidadão da melhor forma possível.
Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD)
A Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD) foi instituída pela Lei nº 13.709, de 14 de agosto de 2018, quando foi sancionada pelo então presidente Michel Temer. A LGPD entrou em vigor em setembro de 2020, após um adiamento de dois anos para permitir que as empresas e organizações se adaptassem às suas disposições.
A Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD), que tem como objetivo, garantir a proteção dos dados pessoais dos cidadãos. A LGPD estabelece uma série de regras para a coleta, armazenamento, uso, compartilhamento e exclusão dos dados pessoais, visando proteger a privacidade e a segurança desses dados.
No contexto da saúde, o prontuário eletrônico do paciente (PEP) contém informações pessoais e sensíveis sobre a saúde do indivíduo, como diagnósticos, tratamentos, exames, medicamentos, entre outros. Por isso, é fundamental que o PEP seja tratado de forma cuidadosa e segura, em conformidade com as regras estabelecidas pela LGPD.
A LGPD exige que as instituições de saúde adotem medidas de segurança para proteger os dados pessoais dos pacientes, como a utilização de sistemas de criptografia e controle de acesso. Além disso, a LGPD também estabelece regras específicas para o compartilhamento de dados entre os profissionais de saúde, que deve ser realizado apenas quando necessário e com autorização do paciente.
É importante ressaltar que a LGPD estabelece sanções para as instituições que descumprirem as regras de proteção de dados, como multas e suspensão das atividades. Por isso, é fundamental que as instituições de saúde estejam preparadas para implementar as medidas de segurança necessárias e garantir a proteção dos dados pessoais dos pacientes, incluindo os dados contidos no prontuário eletrônico do paciente.
Registro Eletrônico em Saúde (RES)
O Registro Eletrônico em Saúde (RES) é uma plataforma que permite a integração das informações clínicas e administrativas do paciente em um único sistema eletrônico, o que facilita o acesso e o compartilhamento dessas informações entre os profissionais de saúde envolvidos no cuidado do paciente.
O RES é uma ferramenta importante para a promoção da saúde integrada e centrada no paciente, pois permite a construção de um registro completo e atualizado do histórico clínico do paciente, incluindo informações sobre exames, diagnósticos, tratamentos, medicamentos e outras informações relevantes para o cuidado do paciente.
Além disso, o RES também pode ser utilizado para a gestão de processos administrativos, como agendamento de consultas, autorização de procedimentos e controle de estoque de medicamentos e materiais médicos.
O uso do RES traz uma série de benefícios, como a melhoria da qualidade e segurança da assistência à saúde, a redução de erros de prescrição e administração de medicamentos, a otimização dos processos de trabalho dos profissionais de saúde, a redução de custos e o aumento da eficiência na gestão dos serviços de saúde.
No Brasil, o RES é regulamentado pela Lei 13.787/2018, que estabelece as diretrizes para a criação e uso do RES no país. A lei define que o RES deve ser interoperável, ou seja, capaz de se comunicar com outros sistemas de informação em saúde, e garantir a privacidade e segurança das informações dos pacientes, em conformidade com a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD).
Referência
IBSENF – Instituto Brasileiro Sou Enfermagem – MANUAIS DE ENFERMAGEM: Anotações de enfermagem – São Luís-MA, 2023.
