O exame físico em cuidados paliativos não é “apenas” uma rotina de checagem clínica. Ele é um encontro de cuidado. O foco principal deixa de ser a busca exaustiva por diagnósticos e passa a ser o reconhecimento do sofrimento (físico, emocional, social e espiritual), a identificação precoce de desconfortos e a tomada de decisões que priorizem conforto, dignidade e qualidade de vida. Em muitos casos, pequenos achados do exame — como uma expressão facial de dor, a pele ressecada, a respiração com esforço, um abdome distendido, um olhar inquieto ou uma boca muito seca — orientam intervenções que mudam totalmente o dia (e a noite) do paciente.
Em cenários de doença avançada, crônica e/ou terminal, o exame físico também precisa ser adaptado ao momento clínico e ao objetivo terapêutico definido com a equipe, o paciente e a família. Isso significa: examinar o que é relevante, com delicadeza, evitando manipulações desnecessárias, reduzindo fadiga, respeitando limites e explicando cada etapa do que será feito.
1. Objetivos do exame físico em cuidados paliativos
- Identificar e monitorar sintomas predominantes (dor, dispneia, náuseas, ansiedade, agitação, constipação, fadiga, prurido, secreções, delirium, entre outros).
- Reconhecer sinais de sofrimento e vulnerabilidade (fraqueza extrema, desidratação, risco de lesão de pele, broncoaspiração, desconforto postural, distensão abdominal, retenção urinária).
- Direcionar intervenções imediatas de conforto (posicionamento, higiene oral, hidratação de mucosas, controle de sintomas, redução de estímulos, medidas não farmacológicas).
- Apoiar decisões compartilhadas e metas de cuidado (o que vale a pena investigar? o que traz benefício real? o que pode aumentar sofrimento?).
- Preservar dignidade e autonomia durante a avaliação (privacidade, consentimento, linguagem simples, tempo adequado).
- Registrar de forma clara o que importa para o bem-estar (achados, sintomas, resposta às intervenções, preferências do paciente e orientações à família).
2. Princípios de uma abordagem integral e humanizada
2.1. Comunicação terapêutica antes, durante e depois do exame
- Apresente-se e chame o paciente pelo nome.
- Explique o objetivo: “Vou examinar para entender o que está causando desconforto e ver como podemos aliviar.”
- Peça permissão e combine limites: “Se doer ou cansar, você me avisa e eu paro.”
- Use linguagem simples e pausada.
- Mesmo em pacientes com rebaixamento do nível de consciência, explique cada toque e cada mudança de posição. Isso reduz ansiedade da família e reforça cuidado respeitoso.
2.2. Proporcionalidade e conforto como regra
Em cuidados paliativos, nem todo exame precisa ser completo e detalhado em todos os sistemas toda vez. A avaliação deve ser proporcional ao benefício. Se o paciente está muito fadigado, um exame longo pode piorar sintomas. O ideal é ser objetivo, porém atento: avaliar o essencial, com foco nos sintomas prioritários e nos riscos imediatos.
2.3. Individualização conforme fase da doença e metas de cuidado
- Fase mais estável: pode-se fazer um exame mais amplo, com ênfase em prevenção (pele, nutrição, mobilidade, sono, eliminação).
- Fase de agravamento: priorizar sintomas de maior impacto (dor, dispneia, delirium, secreções, constipação, ansiedade).
- Fase de fim de vida: foco quase total em conforto, sinais de sofrimento, posicionamento, higiene, controle de secreções, suporte à família e observação de sinais de proximidade da morte (sem dramatização, com linguagem acolhedora).
2.4. Dignidade, privacidade e cultura
- Preserve intimidade com lençóis e cortinas.
- Evite exposição desnecessária do corpo.
- Respeite crenças e preferências (ex.: toque, gênero do profissional, presença da família, itens religiosos).
- Sempre que possível, pergunte: “O que é mais importante para você agora?” — isso orienta o exame e o plano de cuidado.
3. Preparação prática do exame físico paliativo
3.1. Ambiente e tempo
- Reduza ruídos, ajuste luz e temperatura.
- Diminua estímulos excessivos (televisão alta, muitas pessoas falando).
- Organize materiais antes de começar (estetoscópio, oxímetro, termômetro, luvas, gaze, lanterna, hidratante labial, materiais de higiene oral, coxins/travesseiros).
- Faça o exame em “blocos curtos” quando necessário (ex.: primeiro avaliação respiratória e dor; depois pele e posicionamento).
3.2. Observação inicial (vale ouro)
Antes de tocar, observe:
- Expressão facial (careta, sobrolho franzido, olhar fixo, lágrimas).
- Postura e proteção de áreas dolorosas.
- Padrão respiratório (uso de musculatura acessória, pausas, gemidos, respiração ruidosa).
- Interação e comunicação (confusão, sonolência, irritabilidade, inquietação).
- Sinais de desconforto não verbal (agitação, puxar lençol, rigidez, recusa ao toque).
4. Componentes do exame físico em cuidados paliativos (por prioridades)
4.1. Avaliação geral e sinais vitais com foco no sentido clínico
Em paliativos, sinais vitais não são “números por obrigação”. Eles ajudam quando mudam conduta para conforto.
- Temperatura: relevante se febre causa sofrimento e há plano para antitérmico/medidas físicas.
- Frequência respiratória e esforço: essenciais para manejo de dispneia e ansiedade.
- Saturação: útil se orientar oxigenoterapia ou outras medidas; não deve virar “meta fria” quando não há benefício.
- Frequência cardíaca e PA: observar sobretudo quando associadas a dor, ansiedade, desidratação, efeitos de fármacos.
Ponto-chave: se medir um dado não vai ajudar a aliviar sofrimento ou orientar cuidado, reavalie a necessidade.
4.2. Dor: avaliação completa (não só “nota de 0 a 10”)
A dor em paliativos é multidimensional. Avalie:
- Localização (onde dói?).
- Intensidade (escala numérica, visual, faces; e, se não verbaliza, escala comportamental).
- Qualidade (queimação, pressão, pontada, cólica).
- Irradiação (espalha para onde?).
- Tempo (quando começou? é contínua? em crises?).
- Fatores de piora e alívio (movimento, alimentação, evacuação, medicação).
- Impacto funcional (sono, mobilidade, apetite, humor).
- Sinais não verbais: gemido, retração, rigidez, sudorese, irritabilidade, choro silencioso.
Em pacientes não verbalizantes, observe: careta, inquietação, defesa ao toque, alteração do padrão respiratório, aumento de agitação durante mobilização.
4.3. Sistema respiratório: dispneia e secreções
A dispneia é um dos sintomas mais angustiantes e precisa de avaliação rápida e sensível.
- Padrão respiratório: taquipneia, respiração superficial, pausas, respiração paradoxal.
- Sinais de esforço: uso de musculatura acessória, tiragem, batimento de asa nasal.
- Ausculta: crepitações (congestão), roncos (secreções), sibilos (broncoespasmo).
- Tosse: produtiva, seca, exaustiva, com dor.
- Secreções: ruído respiratório (“respiração ruidosa”), incapacidade de eliminar, risco de aspiração.
- Posição e conforto: ver em qual posição o paciente “respira melhor” (semi-Fowler, lateralização).
Intervenções guiadas pelo exame:
- Ajuste de posicionamento e ventilação do ambiente.
- Higiene nasal/oral e umidificação conforme protocolo.
- Redução de secreções e manejo de ansiedade associada à falta de ar.
- Evitar aspiração invasiva sem critério, pois pode causar mais sofrimento; prefira medidas proporcionais e alinhadas à meta de conforto.
4.4. Sistema cardiovascular e perfusão: edema, congestão e conforto
- Perfusão periférica: coloração, temperatura, enchimento capilar, extremidades frias.
- Edema: grau, localização (MMII, sacral), impacto (dor, peso, risco de lesão de pele).
- Sinais de congestão: ganho de volume, desconforto respiratório associado, turgência jugular (se aplicável).
- Sintomas relacionados: palpitações, fraqueza, tontura ao sentar/levantar.
Objetivo aqui não é “normalizar sinais”, e sim reduzir desconforto: elevar membros com cuidado, proteção de pele, mudança de decúbito, ajustes terapêuticos conforme plano.
4.5. Pele e integridade: prevenção ativa de lesões e sofrimento
A pele é um “marcador de sofrimento” e também um foco de dor, infecção e perda de dignidade se negligenciada.
- Inspeção de pontos de pressão: sacro, calcâneos, trocânteres, escápulas, occipital, cotovelos.
- Eritema, maceração, ressecamento, fissuras, equimoses, prurido.
- Hidratação e turgor: sinais de desidratação, fragilidade cutânea.
- Feridas tumorais: odor, exsudato, sangramento, dor, impacto emocional.
- Dispositivos: fixação de cateteres, sondas, curativos, risco de tração e lesão.
Condutas de conforto associadas:
- Mudanças de decúbito programadas e toleráveis.
- Superfícies de apoio (colchões/coxins).
- Barreira de proteção em áreas úmidas.
- Hidratação de pele e lábios.
- Curativos voltados para odor, exsudato e dor (o “melhor curativo” é o que traz conforto, não o mais complexo).
4.6. Avaliação da boca: um detalhe que muda o dia do paciente
Boca seca e mucosite geram dor, dificuldade de falar, engolir, comer, dormir.
- Mucosas: secas, fissuradas, com placas, sangramento.
- Língua: saburra, feridas, candidíase.
- Dentição/próteses: sujeira, feridas por prótese mal ajustada.
- Halitose e desconforto para comunicação.
Ações simples e efetivas:
- Higiene oral suave e frequente, hidratação de mucosas, lubrificação labial.
- Ajustes de consistência alimentar e conforto na deglutição conforme avaliação.
4.7. Sistema gastrointestinal: constipação, náuseas, distensão e dor
Constipação é extremamente comum, especialmente com opioides e baixa mobilidade, e pode gerar dor intensa e delirium.
- Inspeção: distensão abdominal, desconforto ao toque, timpanismo.
- Palpação suave: dor localizada, rigidez, massa fecal (quando possível e indicado).
- Ausculta: relevância limitada, mas pode ajudar em casos de íleo/obstrução quando alinhado ao plano de cuidado.
- Eliminações: frequência, esforço, consistência, presença de dor ao evacuar.
- Náuseas/vômitos: gatilhos, relação com alimentação, medicações, cheiro/ambiente.
- Alimentação e hidratação: capacidade, prazer em comer, risco de aspiração, fadiga ao mastigar.
Em paliativos, “alimentar” também é sobre conforto e significado. O exame e a conversa ajudam a ajustar expectativas e escolhas: pequenas porções, preferências do paciente, conforto ao engolir, sem imposição.
4.8. Sistema geniturinário: retenção, incontinência e conforto
- Diurese: volume, cor, odor, ardor.
- Retenção urinária: dor suprapúbica, agitação, gotejamento, bexigoma (se avaliável).
- Incontinência: impacto na pele, dignidade, sono e ansiedade.
- Cateter: necessidade real, risco de infecção, tração, desconforto, fixação adequada.
O foco é aliviar desconforto e preservar dignidade: higiene, proteção de pele, manejo de dispositivos de forma proporcional.
4.9. Sistema neurológico e mental: delirium, sedação e sofrimento invisível
Delirium é comum em doença avançada e pode ser hipoativo (silencioso) ou hiperativo (agitação intensa).
- Nível de consciência: alerta, sonolento, estuporoso.
- Atenção e orientação: responde coerente? mantém foco? reconhece pessoas?
- Sinais de delirium: flutuação, inversão do sono, alucinações, agitação, inquietação, medo.
- Sedação excessiva: dificuldade de despertar, fala arrastada, queda funcional após ajuste medicamentoso.
- Dor e desconfortos como causa de agitação: constipação, retenção urinária, dispneia, febre, lesão de pele.
Uma regra prática: antes de “rotular” como ansiedade ou confusão, procure causas tratáveis de sofrimento com exame direcionado.
4.10. Mobilidade, segurança e funcionalidade: prevenir quedas e dor
- Capacidade de mudar de posição.
- Dor ao mobilizar.
- Fraqueza e risco de queda.
- Contraturas e rigidez.
- Necessidade de dispositivos (andador, grades, campainha acessível).
Intervenções: coxins, alinhamento corporal, mobilização gentil, fisioterapia/terapia ocupacional conforme objetivo de conforto.
5. Roteiro prático de exame físico paliativo (passo a passo curto e eficiente)
- Observação geral e comunicação: expressão, respiração, postura, fala, conforto.
- Dor: local, intensidade, impacto e sinais não verbais.
- Respiração: padrão, esforço, ausculta direcionada, secreções.
- Pele: pontos de pressão, umidade, integridade, dispositivos.
- Boca: mucosas, hidratação, dor, lesões.
- Abdome: distensão, dor, eliminações, náuseas.
- Urinário: sinais de retenção, desconforto, cateter/incontinência.
- Estado mental: atenção, agitação, sedação, sono.
- Posicionamento final: deixar o paciente mais confortável do que estava antes do exame.
Dica de ouro: em cuidados paliativos, um bom exame termina com uma intervenção concreta de conforto (por menor que seja).
6. Exemplo prático aplicado (caso clínico)
Paciente com câncer avançado, referindo dor abdominal, fraqueza e falta de ar ao mínimo esforço.
Achados relevantes no exame
- Abdome distendido, dor leve a moderada à palpação suave, relato de evacuação ausente há 4 dias, náuseas intermitentes.
- Mucosas secas e lábios fissurados; paciente fala pouco por desconforto oral.
- FR 24 irpm, uso discreto de musculatura acessória, roncos difusos sugerindo secreções; piora quando deita totalmente.
- Pele ressecada, início de hiperemia sacral, edema leve em MMII.
- Humor ansioso, sono fragmentado; alterna sonolência com inquietação.
Interpretação orientada ao conforto
- Dor e distensão sugerem constipação importante e acúmulo de gases, possivelmente agravada por opioides e baixa ingesta.
- Dispneia associada a secreções e posição inadequada, com componente ansioso.
- Risco de lesão por pressão e piora do sono por desconfortos múltiplos.
Intervenções imediatas guiadas pelo exame
- Ajustar posicionamento (semi-Fowler, apoio com travesseiros) e orientar medidas de conforto respiratório.
- Iniciar/ajustar plano de constipação conforme prescrição e protocolo, monitorando resposta e dor.
- Higiene oral e hidratação de mucosas/lábios para reduzir sofrimento e facilitar comunicação.
- Proteção de pele e mudança de decúbito tolerável, com superfície de apoio.
- Reduzir estímulos noturnos e organizar cuidados em blocos para preservar sono.
Perceba que o exame não serve apenas para “achar problema”, e sim para organizar prioridades e aliviar sofrimento de forma rápida.
7. Cuidados especiais durante o exame físico
7.1. Evite procedimentos invasivos sem ganho real
Se o procedimento não vai mudar o plano de conforto, ele pode ser desnecessário e até cruel. Em paliativos, “menos” muitas vezes é “melhor”.
7.2. Documentação que realmente ajuda
Registre:
- Sintomas prioritários e intensidade.
- Achados relevantes que justificam intervenções.
- O que foi feito para conforto e a resposta do paciente.
- Preferências expressas (posição preferida, limites, medo, o que alivia).
- Orientações à família (cuidados de boca, pele, sinais de desconforto).
7.3. Trabalho interdisciplinar
Encaminhe achados de forma objetiva:
- Dor difícil controle → equipe médica e/ou dor/paliativista.
- Feridas complexas → estomaterapia.
- Dispneia e ansiedade → fisioterapia, psicologia, equipe médica.
- Questões espirituais e sentido do sofrimento → capelania/assistência espiritual (se desejado).
8. Prevenção e manejo de desconfortos comuns (com base no exame)
8.1. Dor
- Avaliação regular e reavaliação após intervenções.
- Identificar dor incidental (na mudança de decúbito, banho, mobilização).
- Medidas não farmacológicas: posição, compressas, ambiente, toque terapêutico, música suave (se aceito).
8.2. Dispneia
- Posicionamento e ventilação do ambiente.
- Controle de secreções e ansiedade associada.
- Evitar ações que aumentem esforço desnecessário (banho longo, múltiplas manipulações).
8.3. Lesão por pressão
- Reposicionamento tolerável e superfícies de apoio.
- Controle de umidade, barreira protetora e hidratação da pele.
- Avaliar dor e desconforto durante trocas de decúbito.
8.4. Constipação
- Rastreio ativo: frequência, esforço, distensão, dor.
- Ajuste preventivo quando há opioides, baixa mobilidade e baixa ingesta.
- Intervenções graduais e alinhadas à meta de conforto.
8.5. Ansiedade, agitação e delirium
- Procurar causas físicas com exame direcionado (dor, retenção urinária, constipação, dispneia, febre).
- Reduzir estímulos, manter comunicação simples e presença acolhedora.
- Apoiar família na compreensão do quadro, evitando julgamentos e culpa.
O papel da enfermagem na excelência do exame paliativo
A enfermagem é a ponte entre o que o paciente sente e o que a equipe consegue fazer. Um exame físico bem conduzido, com olhar treinado e toque respeitoso, detecta sofrimento “antes de virar crise”, organiza prioridades e transforma pequenas ações em grande alívio. Em cuidados paliativos, competência técnica e humanidade não competem: elas se completam. E, muitas vezes, o que mais cura naquele momento não é “resolver a doença”, mas aliviar a dor, diminuir o medo, proteger a pele, umedecer a boca, ajustar a posição e garantir que o paciente seja visto como pessoa — até o fim.
REFERÊNCIAS
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