Diagnósticos de Enfermagem – NANDA

ALGUNS DOS PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM DO LIVRO NANDA PARA SETORES CRÍTICOS

01 – Auto-controle ineficaz da saúde

PODE SER UTILIZADO QUANDO O PACIENTE NÃO SEGUE O TRATAMENTO DE FORMA CORRETA PARA ALCANÇAR AS METAS ESPECÍFICAS DE SAÚDE.

Caracterizado por expressão de dificuldade com regimes prescritos / pela falha em agir para reduzir fatores de risco / relacionado por exemplo pelo déficit de conhecimento / pela complexidade do regime terapêutico.

02 – Deglutição prejudicada

PODE SER UTILIZADO QUANDO O PACIENTE ESTÁ INTUBADO E NECESSITA DE UM SUPORTE NUTRICIONAL POR SONDA.

Caracterizado pela presença de cânula orotraqueal relacionado a distúrbios respiratórios.

03 – Nutrição desequilibrada: menos do que as necessidades corporais 

PODE SER UTILIZADO QUANDO O PACIENTE ESTÁ UTILIZANDO UM SUPORTE DE NUTRIÇÃO POR SONDA OU QUANDO ELE ESTÁ DESIDRATADO OU DESNUTRIDO.

Caracterizado pela incapacidade percebida de ingerir comida relacionado a mesma.

04 – Risco de glicemia instável

PODE SER UTILIZADO QUANDO O PACIENTE TEM DIABETES OU QUANDO ELE TEM UM AUMENTO DO METABOLISMO CEREBRAL OU CORPORAL.

Relacionado à monitoração inadequada da glicemia / falta de controle do diabetes melito / autoconsumo cerebral.

05 – Risco de função hepática prejudicada 

PODE SER UTILIZADO QUANDO O PACIENTE ESTÁ SENDO TRATADO COM VÁRIOS TIPOS DE ANTIBIOTICOS, QUANDO O PACIENTE FAZ USO DE CONTRASTES ETC.

Relacionado à medicamentos hepatotóxicos.

06 – Risco de desequilíbrio eletrolítico 

PODE SER UTILIZADO QUANDO O PACIENTE TEM INSUFICIENCIA RENAL, QUANDO O PACIENTE ESTÁ COM ASCITE, DESIDRATADO OU EM CASOS DE DIARREIA.

Relacionado à desidratação / diarreia / disfunção renal etc.

07 – Volume de líquidos excessivos 

PODE SER UTILIZADO QUANDO O PACIENTE TEM EDEMA, ANASARCA, OLIGURIA, CONGESTÃO PULMONAR ETC.

Caracterizado pelo edema / derrame pleural / congestão pulmonar / anasarca / reflexo hepatojugular positivo / relacionado a mecanismos reguladores comprometidos.

08 – Risco de desequilíbrio de volume de líquidos 

PODE SER UTILIZADO QUANDO O PACIENTE TEM ALGUMA DOENÇA QUE POTENCIALIZA ESSA CAUSA COMO POR EXEMPLO A INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA, A INSUFICIENCIA RENAL, DIMINUIÇÃO DA ALBUMINA SÉRICA ETC.

Caracterizado pela ascite / obstrução intestinal / queimaduras / sepse / insuficiência cardíaca congestiva / disfunção renal.

09 – Eliminação urinária prejudicada 

PODE SER UTILIZADO QUANDO O PACIENTE TEM ALGUMA OBSTRUÇÃO NO CANAL URETRAL, HIPERPLASIA PROSTATICA, INFECÇÃO DE URINA).Caracterizado por disúria / incontinência / noctúria etc.

10 – Constipação 

PODE SER UTILIZADO QUANDO O PACIENTE UTILIZA BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CALCIO, NA INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DEVIDO O BAIXO DEBITO DE SANGUE PARA O INTESTINO, IMOBILIDADE ETC.

Caracterizado por ruídos intestinais hipoativos / relacionado a desidratação / hábitos alimentares deficientes / sedativos / motilidade do trato gastrintestinal diminuída / ingestão insuficiente de líquidos.

11 – Risco de constipação 

GERALMENTE QUANDO O PACIENTE FICA MUITO TEMPO IMÓVEL SEM PRATICAR NENHUMA ATIVIDADE FISICA, E PODE SER RELACIONADO A DESIDRATAÇÃO TAMBÉM OU EFEITOS DA DOENÇA.Caracterizado pelos mesmos mecanismos citados acima.

12 – Diarreia 

PODE SER UTILIZADO QUANDO O PACIENTE ESTÁ COM ALGUMA INFECÇÃO, OU NO USO DE MEDICAMENTOS LAXATIVOS, OU NA ALIMENTAÇÃO ENTERAL ETC.

Caracterizado por pelo menos três evacuações de fezes liquidas / relacionado a processos infecciosos / alimentação por sonda / efeitos adversos de medicamentos.

13 – Mobilidade gastrintestinal disfuncional 

PODE SER UTILIZADO QUANDO O PACIENTE AUSCULTA HIPOATIVA DO INTESTINO ASSOCIADA A UM TEMPO PROLONGADO ENTRE UMA EVACUAÇÃO E A OUTRA.

Caracterizado por diarreia / distensão abdominal / mudança nos sons intestinais / relacionado a alimentação enteral / desnutrição / envelhecimento / imobilidade.

14 – Risco de mobilidade gastrintestinal disfuncional 

PODE SER UTILIZADO EM PACIENTES IDOSOS, OU EM PACIENTES QUE FICAM MUITO TEMPO ACAMADOS, OU EFEITOS DE SEDATIVOS.

Caracterizado pela circulação gastrintestinal diminuída / envelhecimento / diabete melito / imobilidade / infecção / medicamentos etc.

15 – Troca de gases prejudicada 

PODE SER UTILIZADO QUANDO O PACIENTE MANTEM UMA RESPIRAÇÃO INEFICAZ CARACTERIZADO POR GASOMETRIA E SATURAÇÃO DIMINUIDAS.

Caracterizado pela dispneia / respiração anormal / gasometria arterial alterada / confusão / taquicardia / relacionado ao desequilíbrio na ventilação/perfusão.

16 – Mobilidade física prejudicada 

PODE SER UTILIZADO QUANDO O PACIENTE NÃO CONSEGUE OU NÃO PODE SE MOVIMENTAR CONSCIENTEMENTE, SEM ESTAR SEDADO.

Caracterizado por dispneia aos esforços / tremor induzido pelo movimento / força diminuída relacionada a dor / desnutrição / controle da musculatura diminuída / força muscular diminuída / medicamentos / prejuízo neuromuscular.

17 – Intolerância a atividade 

PODE SER UTILIZADO EM PACIENTES QUE TEM FRAQUEZA GENERALIZADA AOS MINIMOS ESFORÇOS E QUE POTENCIALIZA SUA DOENÇA DE BASE.

Caracterizado por alterações no ECG refletindo isquemia / arritmias / desconforto aos esforços / dispneia aos esforços / relato verbal de fadiga / fraqueza / resposta anormal da pressão sanguínea a atividade / relacionado ao desequilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio.

18 – Risco de choque 

PODE SER UTILIZADO EM PACIENTES COM HIPOVOLEMIA OU HIPOTENSÃO SEVERA.

Caracterizado por hipotensão / hipovolemia / sepse / SIRS / hipoxemia / hipóxia.

19 – Debito cardíaco diminuído 

PODE SER UTILIZADO EM PACIENTES COM INSUFICIENCIA VENTRICULAR ESQUERDA.

Caracterizado por dispneia paroxística noturna / oliguria / perfusão periférica prolongada / pulsos periféricos diminuídos / variações nas leituras da PA / edema / distensão da veia jugular / bradicardia / dispneia / taquicardia relacionado a contratilidade alterada / frequência cardíaca alterada / pré e/ou pós carga alteradas / volume de ejeção alterados.

20 – Risco de perfusão renal ineficaz 

PODE SER UTILIZADO TAMBÉM EM PACIENTES QUE TEM UM BAIXO DÉBITO CARDÍACO.

Caracterizado por hipertensão / hipovolemia / queimaduras / idade avançada / diabetes melito / acidose metabólica.

21 – Risco de perfusão tissular periférica ineficaz 

PODE SER UTILIZADO TAMBÉM EM PACIENTES, COM UM BAIXO DÉBITO CARDÍACO.

Caracterizado por claudicação / edema / dor em extremidades / parestesias / pulsos ausentes ou diminuídos / relacionado a diabetes melito / hipertensão / sedentarismo.

22 – Risco de perfusão tissular cardíaca diminuída 

PODE SER UTILIZADO EM PACIENTES COM INFARTO DO MIOCARDIO, HIPOCINESIA VENTRICULAR ESQUERDA, HIPERTENSÃO, HIPOVOLEMIA E QUANDO O PACIENTE ESTÁ EM DEBITO CARDÍACO DIMINUIDO.

Caracterizado por abuso de drogas / diabetes / espasmos da artéria coronária / hipertensão / hipovolemia / hipóxia / proteína C reativa aumentada / tamponamento cardíaco / hiperlipidemia.

23 – Risco de perfusão tissular cerebral ineficaz 

PODE SER UTILIZADO EM PACIENTES COM INFARTO DO MIOCARDIO, HIPOCINESIA VENTRICULAR ESQUERDA, HIPERTENSÃO, HIPOVOLEMIA E QUANDO O PACIENTE ESTÁ EM DEBITO CARDÍACO DIMINUIDO, OCLUSÃO DAS CARÓTIDAS DEVIDO PLACAS DE ATEROMA, PACIENTE COM LESÃO CEREBRAL TIPO AVC ETC.

Caracterizado por cardiomiopatia dilatada / coagulopatia / dissecção da aorta / embolia / endocardite infecciosa / estenose aórtica ou mitral / hipertensão / hipercolesterolemia / infarto recente do miocárdio / debito cardíaco diminuído / hipotensão.

24 – Risco de perfusão tissular gastrintestinal ineficaz

PACIENTES COM DEBITO CARDÍACO DIMINUÍDO.

Caracterizado por aneurisma aórtico abdominal / debito cardíaco diminuído / disfunção hepática / efeitos da medicação / hemorragia gastrintestinal aguda / idade >60 anos / insuficiência renal / varizes grastroesofágicas.

25 – Padrão respiratório ineficaz 

PODE SER UTILIZADO QUANDO O PACIENTE ESTÁ PRECISANDO SER INTUBADO POR ESTAR TENTANDO RESPIRAR DE FORMA ANORMAL.

Caracterizado por alterações na profundidade respiratória / bradpneia / dispneia / fase de expiração prolongada / pressão inspiratória e expiratória diminuída / taquipneia / uso da musculatura acessória para respirar / ventilação-minuto diminuída / relacionado a fadiga da musculatura respiratória / lesão neurológica / sedativos / obesidade / posição do corpo.

26 – Risco de sangramento 

PODE SER UTILIZADO QUANDO O PACIENTE TEM ALGUMA LESÃO, VARIZES ESOFAGICAS, CATETERES, OU NO PÓS CIRURGICO.

Caracterizado por aneurismas / distúrbios gastrintestinais como varizes / doença ulcerativa gástrica / pólipos etc. / efeitos secundários ao tratamento tais como cirurgias / medicamentos / função hepática prejudicada devido a cirrose ou hepatite etc.

27 – Ventilação espontânea prejudicada 

PODE SER UTILIZADO QUANDO O PACIENTE JÁ NÃO CONSEGUE MAIS RESPIRAR SOZINHO E ENTRA EM PARADA RESPIRATÓRIA OU UM RÍTMO TERMINAL PRECISANDO DE INTERVENÇÃO IMEDIATA.

Caracterizada por aumento da frequência cardíaca / dispneia / PCO2 aumentada / saturação diminuída / uso aumentado da musculatura acessória / relacionado a fadiga da musculatura respiratória e/ou fatores metabólicos.

28 – Resposta disfuncional ao desmame ventilatório 

PODE SER UTILIZADO QUANDO O PACIENTE NÃO TEM CONDIÇÕES FISIOLÓGICAS DE SAIR DO TUBO DEVIDO ANSIEDADE, MEDO, SATURAÇÃO BAIXA ETC.

Caracterizado por desconforto ao respirar / inquietação / frequência respiratória aumentada significativamente / frequência cardíaca aumentada significativamente / nível de consciência diminuído / respiração descoordenada em relação ao ventilador / saturação diminuída.

29 – Déficit no auto cuidado para alimentação

PODE SER UTILIZADO QUANDO O PACIENTE NÃO CONSEGUE SE ALIMENTAR POR SI SÓ INDEPENDENTE DA CAUSA.

Caracterizado pela dificuldade em mastigar e engolir alimentos / incapacidade de pegar alimentos com utensílios / relacionado a fraqueza / sedação / dor / prejuízo neuromuscular.

30 – Déficit no auto cuidado para banho

PODE SER UTILIZADO QUANDO O PACIENTE NÃO CONSEGUE TOMAR BANHO SOZINHO INDEPENDENTE DA CAUSA.

Caracterizado pela incapacidade de lavar o corpo / relacionado a fraqueza / dor / sedação / incapacidade neuromuscular.

31 – Confusão aguda 

PODE SER UTILIZADO EM PACIENTES QUE APRESENTAM QUALQUER TIPO DE FALA DISSOCIADA DA REALIDADE, AQUELE PACIENTE QUE COMEÇA A FALAR COISAS SEM NEXO.

Caracterizado por flutuação do nível de consciência / relacionado ao delírio / medicamentos / doença / perfusão tissular cerebral ineficaz etc.

32 – Risco de confusão aguda

PODE SER UTILIZADO EM PACIENTES QUE SOFRERAM UM INFARTO COM PARADA CARDÍACA E RESSUSSITAÇÃO, PACIENTES QUE SOFRERAM AVE, PACIENTES COM ESCÓRIAS RENAIS ALTERADAS OU USUÁRIOS DE SUBSTANCIAS ILICITAS.

Caracterizado por história de AVC / medicamentos / dor / demência (desidratação / Ur. e Cr. Aumentadas / insuficiência renal / desnutrição / desequilíbrio eletrolítico).

33 – Comunicação verbal prejudicada

PODE SER UTILIZADO EM PACIENTES COM TRAQUEOSTOMIAS OU CANULAS QUE IMPEDEM O MESMO DE SE COMUNICAR ORALMENTE.

Caracterizado pela dificuldade de expressar verbalmente os pensamentos ex. afasia, disfasia, dislexia etc. / não consegue falar devido a cânula orotraqueal / dispneia / relacionado a barreiras físicas (cânula orotraqueal, traqueostomia etc.) / alterações no SNC.

34 – Disfunção sexual

PODE SER UTILIZADO EM PACIENTES QUE POSSUI MÁ CIRCULAÇÃO SANGUINEA PERIFÉRICA CRÔNICA COMO OS COM INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA, INSUFICIENCIA RENAL ETC.

Caracterizado por limitações reais impostas pela doença / verbalização do problema relacionado a doença / função corporal alterada pela doença.

35 – Risco de infecção

A MAIORIA DOS PACIENTES QUE FICAM INTERNADOS NOS HOSPITAIS TEM RISCO DE INFECÇÃO CRUZADA DEVIDO PROCEDIMENTOS INVASIVOS DESDE UM SIMPLES CATETER PERIFÉRICO.

Caracterizado por desnutrição / destruição de tecidos / procedimentos invasivos / imunossupressão / trauma.

36 – Risco de aspiração

PODE SER UTILIZADO EM PACIENTES INTUBADOS EM USO DE SONDA NASOENTERAL.

Caracterizado pela alimentação por sondas / deglutição prejudicada / nível de consciência reduzido / presença de sonda endotraqueal / traqueostomias.

37 – Desobstrução ineficaz das vias aéreas

PODE SER UTILIZADO EM PACIENTES COM RUÍDOS ADVENTÍCIOS NO PULMÃO QUE NÃO CONSIGAM TOSSIR OU EXPECTORAR SOZINHOS.

Caracterizado por expectoração / dispneia / ruídos adventícios respiratórios / tosse ineficaz ou ausente / relacionado a ASMA / DPOC / tabagismo etc.

38 – Integridade da pele prejudicada

PODE SER UTILIZADO EM PACIENTES COM ULCERA POR PRESSÃO GRAU 3 OU 4.

Caracterizado pela destruição de camadas da pele / rompimento da superfície da pele / relacionado a extremos de idade / pele úmida / imobilização física / fatores mecânicos de abrasão, fricção e pressão / circulação prejudicada / nutrição desequilibrada etc.

39 – Risco de integridade da pele prejudicada

PODE SER UTILIZADO EM PACIENTES COM DEBILIDADE QUE SÃO PROPENSOS A DESENVOLVER A ULCERA POR PRESSÃO.

Caracterizado por todos os fatores citados acima como potencial de risco.

40 – Integridade tissular prejudicada

PODE SER UTILIZADO EM PACIENTES COM ULCERA POR PRESSÃO GRAU 1 OU 2.

Caracterizado por tecido lesado ou destruído como (mucosa, pele, tecido subcutâneo etc.) / relacionado a circulação alterada / excesso de líquidos / fatores mecânicos / nutricionais / mobilidade física prejudicada.

41 – Mucosa oral prejudicada

PODE SER UTILIZADO EM PACIENTES COM DEBILIDADE EM SE AUTO HIGIENIZAR E QUE FICAM MUITO TEMPO SEM ESCOVAR SEUS DENTES.

Caracterizado por descamação / desprendimento da mucosa / lesões orais / língua saburrosa / placas esbranquiçadas / relacionado a diminuição da salivação / desidratação / jejum por mais de 24hs.

42 – Risco de quedas

PODE SER UTILIZADO EM PACIENTES IDOSOS, PACIENTES COM NIVEL DE CONSCIENCIA DIMINUIDO E PACIENTES FRACOS.

Caracterizado por rebaixamento do nível de consciência / idade > 65 anos / força diminuída / desnutrição / desidratação / mobilidade física prejudicada / diarreia / medicamentos.

43 – Risco de disfunção neurovascular periférica

PODE SER UTILIZADO EM PACIENTES COM QUEIMADURAS GRAVES, TROMBOSE VENOSA PROFUNDA ETC.

Caracterizado por obstrução vascular / queimaduras / trauma / pé-diabético etc.

44 – Hipertermia

QUANDO O PACIENTE ESTÁ COM FEBRE.

Caracterizado pelo aumento da temperatura corporal acima dos parâmetros normais / relacionado a doença / medicamentos / sedação / desidratação.

45 – Hipotermia

PODE SER UTILIZADO EM PACIENTES QUE FICAM MUITO TEMPO SEDADOS, INATIVIDADE, IDOSOS E QUE APRESENTAM A TEMPERATURA CORPORAL <36 GRAUS.

Caracterizado por cianose nos leitos ungueais / pele fria / palidez / preenchimento capilar lento / taquicardia / temperatura corporal abaixo dos parâmetros normais / relacionado a desnutrição / doença / envelhecimento / inatividade / medicamentos.

46 – Risco de desequilíbrio na temperatura corporal

PODE SER UTILIZADO EM PACIENTES QUE FICAM MUITO TEMPO SEDADOS, INATIVIDADE, IDOSOS E QUE APRESENTAM RISCO DE DIMINUIÇÃO DA TEMPERATURA CORPORAL.

Caracterizado por medicamentos que causam vasoconstrição / vasodilatação / desidratação / extremos de idade e peso / inatividade / sedação.

47 – Dor aguda

PODE SER UTILIZADO EM QUALQUER TIPO DE DOR OBSERVADA OU RELATADA PELO PACIENTE.

Caracterizado por evidências observadas de dor / relato verbal da dor / relacionado a agentes lesivos (biológicos, químicos, físicos e psicológicos).