O diabetes mellitus é uma síndrome de etiologia múltipla, decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade da insulina de exercer adequadamente seus efeitos.
Caracteriza-se por hiperglicemia crônica, freqüentemente acompanhada de dislipidemia, hipertensão arterial e disfunção do endotélio.
As conseqüências do diabetes mellitus a longo prazo decorrem de alterações micro e macrovasculares que levam a disfunção, dano ou falência de vários órgãos. As complicações crônicas incluem a nefropatia, com possível evolução para insuficiência renal, a retinopatia, com a possibilidade de cegueira e/ou neuropatia, com risco de úlceras nos pés, amputações, artropatia de Charcot e manifestações de disfunção autonômica, incluindo disfunção sexual. Pessoas com diabetes apresentam risco maior de doença vascular aterosclerótica, como doença coronariana, doença arterial periférica e doença vascular cerebral.
Os sintomas decorrentes de hiperglicemia acentuada incluem perda inexplicada de peso, poliúria, polidipsia e infecções. Os estágios clínicos do diabetes mellitus vão desde a normalidade, passando para a tolerância à glicose diminuída e/ou glicemia de jejum alterada, até o diabetes mellitus propriamente.
Classificação
• Diabetes mellitus tipo 1: destruição da célula beta, geralmente ocasionando deficiência absoluta de insulina, de natureza auto-imune ou idiopática.
• Diabetes mellitus tipo 2: varia de predominância de resistência insulínica com relativa deficiência de insulina a defeito predominantemente secretório, com ou sem resistência insulínica.
• Outros tipos específicos:
– defeitos genéticos funcionais da célula beta;
– defeitos genéticos na ação da insulina;
– doenças do pâncreas exócrino;
– endocrinopatias induzidas por fármacos e agentes químicos;
– infecções;
– formas incomuns de diabetes imunomediadas;
– outras síndromes genéticas geralmente associadas ao diabetes.
O diabetes mellitus gestacional é a diminuição da tolerância à glicose, de magnitude variável, diagnosticada pela primeira vez na gestação, podendo ou não persistir após o parto. Abrange os casos de diabetes propriamente dita e de tolerância à glicose diminuída detectados na gravidez.
Estágios da tolerância à glicose e diagnóstico
A evolução para o diabetes mellitus ocorre ao longo de período de tempo variável, passando por estágios intermediários que recebem as denominações de glicemia de jejum alterada e tolerância à glicose diminuída. O primeiro representa evidência precoce de disfunção de célula beta; o segundo, na presença de glicemia de jejum normal, representa quadro de resistência insulínica. Na presença de ambos os estágios, há um quadro misto, com maior risco para progressão para diabetes e doença cardiovascular. Quaisquer dos estágios, pré-clínicos ou clínicos, podem caminhar em ambas as direções, progredindo para o estado diabético ou revertendo para a normalidade da tolerância à glicose.
PRINCIPAIS FATORES DE RISCO DO DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
• História prévia de diabetes gestacional;
• Diabetes na família com parentesco em 1º grau;
• Baixa estatura (< 1,50m);
• Idade superior a 25 anos;
• Obesidade (IMC > 27) ou ganho excessivo de peso na gravidez atual;
• Síndrome do ovário policístico e outras patologias que levam ao hiperinsulinismo;
• Antecedentes obstétricos de morte fetal ou neonatal, macrossomia ou diabetes gestacional;
• Hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual, crescimento fetal excessivo e polidrâmnios.
Diagnóstico do diabetes gestacional
Objetivo: detectar precocemente níveis elevados de glicose no sangue no período gestacional (Quadro 9).
• Medida da glicose no soro ou plasma após o jejum de oito a 12 horas;
• Teste padronizado de tolerância à glicose (TTG) – a OMS recomenda 75g de glicose – entre a 24ª e 28ª semana de gestação.
Exames complementares nos casos de diabetes mellitus gestacional:
• Hemoglobina glicada;
• Glicemia capilar;
• Colesterol total;
• Colesterol (HDL);
• Triglicérides;
• Creatinina;
• Ácido úrico;
• Pesquisa de elementos anormais/sedimento na urina;
• Eletrocardiograma;
• Clearance de creatinina;
• Potássio;
• Proteinúria de 24 horas;
• Microalbuminúria;
• Ecografia gestacional de acordo com o protocolo do MS.
CONDUTA NO DIABETES GESTACIONAL
A mulher portadora de diabetes mellitus pode ter gestação normal e ter fetos saudáveis, desde que sejam tomadas as seguintes precauções:
1.Planejar a gravidez pela importância das primeiras sétima a oitava semanas da concepção, quando ocorre a formação embrionária de vários órgãos essenciais do feto;
2. Controlar rigorosamente o nível de glicose no sangue;
3. Detectar precocemente os fatores de risco, evitando suas complicações;
4. Adotar de forma sistemática hábitos de vida saudáveis (alimentação balanceada e controlada, prática de atividades físicas regulares);
5. Consultar regularmente o médico para adequar a dosagem de insulina, já que ela é variável durante o período gestacional (menor quantidade no início com tendência a aumentar no decorrer da gestação).
TRATAMENTO
Sempre que possível, deve ser usada, preferencialmente, a insulina humana tanto no diabetes tipo 2, quando não houve normalização dos níveis glicêmicos, como também naquelas pacientes que desenvolvem diabetes na gestação.
Recomendações:
• Monitorizarão da glicemia.
Todos os valores dentro da variação-alvo, a seguir: pré-refeição e ao deitar, de menos de 105mg/dl, uma hora pós-prandial de menos de 140mg/dl, duas horas pós-prandial de menos de 120mg/dl.
• Cetonas urinárias (jejum): devem ser negativas. O profissional deve insistir nas vantagens da alimentação saudável, distribuídas em três refeições básicas e duas a três refeições intermediárias complementares, nelas incluídas a refeição noturna (composta, preferencialmente, por alimentos como leite ou fontes de carboidratos complexos) e estimulação regular do controle da glicemia por meio de exercícios físicos. As gestantes com diagnóstico de diabetes mellitus na gestação devem ser acompanhadas, conjuntamente, pela equipe da atenção básica e equipe do pré-natal de alto risco.
