Atualizado em 15/03/2023 às 11:01
A maioria dos recém-nascidos (RN) tem um nascimento quase sempre que tranquila. Estimativas mostram que 1 (um) em cada 10 (dez) RNs necessita de ventilação após o parto.
Se o RN é pré-termo ou se, logo após nascer, não estiver respirando e/ou apresenta-se hipotônico, indicam-se os passos iniciais, que consistem em:
- Prover calor.
- Posicionar a cabeça em leve extensão.
- Aspirar vias aéreas, se houver excesso de secreções.
- Secar e desprezar os campos úmidos (se RN >1.500 g).
- Reposicionar a cabeça, se necessário.
Os passos iniciais devem ser executados em, no máximo, 30 segundos.
1 – Prover calor
O primeiro passo consiste em manter a temperatura corporal entre 36,5°C e 37°C. Relatos recentes consideram que a hipotermia na admissão à terapia intensiva neonatal, (temperatura corporal abaixo de 36,5°C) é um fator independente de risco para mortalidade e morbidade. A hipotermia agrava ou favorece o desequilíbrio ácido-básico, o desconforto respiratório, a enterocolite necrosante e a hemorragia intraperiventricular em RN de muito baixo peso. Assim, para diminuir a perda de calor nesses RNs, é importante preaquecer a sala de parto e a sala onde serão realizados os procedimentos de reanimação, mantendo temperatura ambiente de, no mínimo, 26º C.
Após o clampeamento do cordão, o recém-nascido é recepcionado em campos aquecidos e colocado
sob calor radiante.
Em RN com idade gestacional inferior a 29 semanas ou peso ao nascer inferior a 1.500g, recomenda-se o uso de saco plástico transparente de polietileno de 30×50 cm.
Assim, logo depois de posicioná-lo sob fonte de calor radiante e antes de secá-lo, introduz-se o corpo do RN pré-termo, exceto a face, dentro do saco plástico e, a seguir, realizam-se as manobras necessárias. Todos os procedimentos da reanimação são executados com o RN dentro do saco plástico. Tal prática pode ser suplementada pelo emprego de touca para reduzir a perda de calor na região da fontanela. Cuidado especial deve ser tomado no sentido de evitar a hipertermia, pois pode agravar a lesão cerebral em RNs asfixiados.
2 – Manter a permeabilidade das vias aéreas
A fim de manter a permeabilidade das vias aéreas, posiciona-se a cabeça com leve extensão do pescoço. Devem-se evitar a hiperextensão e a flexão exagerada. Por vezes, é necessário colocar um coxim sob os ombros do RN para facilitar o posicionamento adequado da cabeça. Na sequência, se houver excesso de secreções nas vias aéreas, a boca e, depois, as narinas são aspiradas delicadamente com sonda traqueal conectada ao aspirador a vácuo, sob pressão máxima aproximada de 100 mmHg.
Evitar a introdução da sonda de aspiração de maneira brusca ou na faringe
posterior, pois esse procedimento pode induzir à resposta vagal e ao espasmo
laríngeo, com apneia e bradicardia.
A aspiração da hipofaringe também deve ser evitada, pois pode causar atelectasia, trauma e prejudicar o estabelecimento de respiração efetiva.
Uma vez executados os passos iniciais da reanimação, avalia-se a Frequência Cardíaca (FC) e a frequência respiratória. Se houver vitalidade adequada, com FC >100 bpm e respiração rítmica e regular, o RN deve receber os cuidados de rotina na sala de parto. Se o RN, após os passos iniciais, não apresentar melhora, indica-se a ventilação com pressão positiva, que deve ser iniciada nos primeiros 60 segundos de vida (“minuto de ouro”).
3 – Ventilação com pressão positiva
A ventilação pulmonar é o procedimento mais simples, importante e efetivo na reanimação do RN em sala de parto. A insuflação dos pulmões acarreta dilatação da vasculatura pulmonar, permitindo que a hematose possa ocorrer de forma apropriada.
A ventilação com pressão positiva é indicada quando, após execução dos passos iniciais em 30 segundos, o RN apresentar pelo menos uma das seguintes situações:
• Apneia.
• Respiração irregular.
• FC menor que 100bpm.
4 – Equipamentos para ventilação
Os equipamentos empregados para ventilar o RN em sala de parto compreendem o balão autoinflável, o balão anestésico e o ventilador mecânico manual em T. Até o momento, não existem ensaios clínicos randomizados com a finalidade de comparar tais equipamentos, sendo as vantagens e desvantagens de cada um deles.
O balão autoinflável é de fácil manuseio e não necessita de fonte de gás para funcionar, tratando-se de um equipamento de baixo custo, que permite a ventilação efetiva do RN em sala de parto. A quantidade de escape de ar entre face e máscara e a complacência pulmonar são pontos críticos na efetividade da ventilação com balão autoinflável e máscara facial. A pressão inspiratória máxima a ser administrada é limitada pela válvula de escape, ativada em 30 a 40 cm H2O para evitar o barotrauma. Entre as desvantagens do equipamento, ressalta-se a impossibilidade de fornecer pico de pressão inspiratória constante (o que obriga o uso do manômetro durante a ventilação), a ativação variável da válvula de escape e a falta de pressão expiratória final positiva (Peep) confiável.
Além disso, o balão autoinflável fornece concentração de oxigênio apenas de 21% (ar ambiente, quando não está conectado ao oxigênio e ao reservatório) ou de 90% – 100% (conectado à fonte de oxigênio a 5 L/minuto e ao reservatório). A oferta de concentrações intermediárias de oxigênio varia de acordo com o fluxo de oxigênio, a pressão exercida no balão, o tempo de compressão e a frequência aplicada.
O balão autoinflável deve estar sempre disponível em toda sala de parto, caso os outros equipamentos não funcionem adequadamente.
O balão anestésico
O balão anestésico é menos utilizado na reanimação do RN em sala de parto, pois é de manuseio difícil e precisa obrigatoriamente de uma fonte de gás para inflar. Além disso, as pressões aplicadas podem variar consideravelmente devido à dificuldade para controlar a saída do gás e comprimir o balão de forma simultânea, facilitando a aplicação inadvertida de picos de pressão inspiratória e de Peep perigosamente elevados. Os profissionais que utilizam balão anestésico requerem mais capacitação que aqueles que empregam balões autoinfláveis.
O ventilador mecânico manual em T tem sido empregado de maneira crescente na reanimação neonatal, em especial em RNs prematuros. Além de seu manuseio ser relativamente fácil, o equipamento permite administrar pressão inspiratória e Peep constantes, ajustáveis de acordo com a resposta clínica do RN. Para o funcionamento adequado do ventilador, há necessidade de uma fonte de gás comprimida; se houver disponibilidade de fontes de ar comprimida e de oxigênio e blender, podem-se controlar a oferta de oxigênio ao paciente. Apesar disso, vale lembrar que a administração do volume corrente depende principalmente da complacência pulmonar, que se altera no decorrer do tempo, logo após o nascimento.
Quanto à interface entre o equipamento para ventilação e o RN, podem-se utilizar a máscara facial ou a cânula traqueal. A máscara facial deve ser constituída de material maleável transparente ou semitransparente, borda acolchoada ou maleável e planejada para possuir um espaço morto inferior a 5 mL.
As máscaras faciais estão disponíveis em três tamanhos: para RN a termo, prematuro e prematuro extremo.
O emprego de máscara de tamanho adequado, de tal forma que cubra a ponta do queixo, a boca e o nariz, é fundamental para se obter um ajuste adequado entre a face e a máscara e garantir o sucesso da ventilação.
Oxigênio suplementar na ventilação
Para ventilar o RN, é necessário decidir a concentração de oxigênio a ser ministrada: 100%, ar ambiente ou alguma concentração intermediária.
Duas metanálises indicaram que RNs a termo ou RNs prematuros tardios, com asfixia perinatal leve a moderada e ventilados com ar ambiente, em comparação aos ventilados com oxigênio a 100%, requerem menor tempo para iniciar a respiração, apresentam aumento mais rápido da FC e mostram redução da mortalidade neonatal precoce e tardia.
Apesar disso, ao redor de 25% dos RNs inicialmente ventilados com ar ambiente receberam oxigênio a 100% na ausência de melhora da cianose e persistência da bradicardia com 90 segundos de ventilação.
Após os passos iniciais, se o RN com 34 semanas ou mais de idade gestacional apresenta apneia, respiração irregular ou FC <100 bpm, deve-se iniciar a ventilação com ar ambiente, desde que o profissional fique atento à apropriada insuflação pulmonar e à normalização da FC e que exista oxigênio suplementar para uso se não houver melhora em 90 dias.
RNs pré-termo
Em relação aos RNs pré-termo, não há consenso quanto à concentração de oxigênio ideal para sua reanimação. Se, por um lado, o uso de ar ambiente na ventilação de RNs prematuros durante a reanimação em sala de parto pode não ser suficiente para que eles atinjam oxigenação adequada, o emprego de oxigênio a 100% pode ser excessivo e deletério, contribuindo para o surgimento de lesões inflamatórias nos pulmões e no sistema nervoso central.
Assim, com base em estudos recentes, recomenda-se: Em RN pré-termo que necessite de suporte ventilatório, utilizar a concentração inicial de 40%, aumentando-a ou reduzindo-a por meio de um blender de acordo com as medidas de oximetria de pulso, de modo a manter a saturação de O2 adequada e a FC superior a 100 bpm.
Uma vez iniciada a ventilação com pressão positiva, recomenda-se o uso da oximetria de pulso para monitorar a oferta do oxigênio suplementar. Deve-se aplicar sempre o sensor neonatal na região do pulso radial ou na palma da mão direita e, a seguir, conectá-lo ao cabo do oxímetro.
A leitura confiável da saturação de oxigênio (SatO2) e da FC demora cerca de 1 – 2 minutos após o nascimento, desde que haja débito cardíaco suficiente , com perfusão periférica.29 Os valores desejáveis de SatO2 variam de acordo com os minutos de vida:7,8,13 até
cinco minutos, 70% – 80%; de 5 – 10 minutos, 80% – 90%; e mais de dez minutos, 85% – 95%.
Caso o blender ou o oxímetro não forem disponíveis, iniciar a ventilação com pressão positiva com ar ambiente, ficar atento à apropriada insuflação pulmonar e à normalização da FC e, se não houver melhora em 90 segundos, continuar a ventilação com pressão positiva com oxigênio a 100%
- Assistência ao RN com necessidade de reanimação
- Assistência ao RN com líquido amniótico meconial
- Assistência ventilatória no recém-nascido RN
- Clampeamento do cordão umbilical no RN <34 semanas
- Massagem cardíaca no Recém-Nascido RN
Referência:
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de saúde / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – 2. ed. atual. – Brasília : Ministério da Saúde, 2014
