Atualizado em 15/03/2023 às 09:36
O ritmo cardíaco é a frequência com que o coração bate em um determinado período de tempo. A análise do ritmo cardíaco pode fornecer informações importantes sobre a saúde do coração e do sistema cardiovascular em geral.
Nesta postagem, vamos fazer a análise do ritmo cardíaco, segundo a última Diretriz publicada em 2022 pela, Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), sobre a Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos.
Como analisamos o ritmo cardíaco?
Existem várias maneiras de analisar o ritmo cardíaco, incluindo:
- Frequência cardíaca: A frequência cardíaca é a contagem do número de batimentos cardíacos por minuto (bpm). A frequência cardíaca normal em repouso é geralmente entre 60 e 100 bpm, mas pode variar dependendo da idade, condição física e outros fatores.
- Variabilidade da frequência cardíaca: A variabilidade da frequência cardíaca é a variação no tempo entre os batimentos cardíacos. Uma variabilidade da frequência cardíaca mais elevada é geralmente um sinal de boa saúde cardiovascular.
- Análise do Eletrocardiograma (ECG): O ECG é um exame que registra a atividade elétrica do coração e pode mostrar anomalias no ritmo cardíaco, como arritmias.
- Monitoramento contínuo do ritmo cardíaco: Dispositivos como monitores de frequência cardíaca podem registrar continuamente o ritmo cardíaco ao longo do tempo, fornecendo informações mais detalhadas sobre o padrão do ritmo cardíaco.
A análise do ritmo cardíaco pode ajudar na detecção precoce de problemas cardíacos e no monitoramento da eficácia do tratamento. É importante consultar um médico se houver alguma preocupação com o ritmo cardíaco ou se houver sintomas como palpitações, tonturas ou desmaios.
Os profissionais de Enfermagem pode realizar análise do ritmo cardíaco?
Sim. Os enfermeiros e técnicos de enfermagem e auxiliares, podem realizar a análise do ritmo cardíaco de um paciente. Eles são treinados para realizar exames físicos, incluindo a auscultação do coração, e podem usar equipamentos como um eletrocardiograma (ECG) para registrar o ritmo cardíaco do paciente.
As atividades são aparadas pela lei do exercício profissional da enfermagem e pelo Conselho Federal de Enfermagem (Cofen).
O enfermeiro pode interpretar o resultado do ECG e identificar possíveis anormalidades no ritmo cardíaco, como arritmias, taquicardia ou bradicardia. Eles também podem monitorar o ritmo cardíaco de um paciente durante a realização de procedimentos médicos ou cirúrgicos, ou durante a administração de medicamentos que podem afetar o ritmo cardíaco.
No entanto, é importante lembrar que o enfermeiro, não pode fazer diagnósticos médicos definitivos. Se houver alguma dúvida sobre o ritmo cardíaco do paciente, é necessário consultar um médico especializado em cardiologia para obter um diagnóstico preciso e um plano de tratamento adequado.
O Conselho Federal de Enfermagem (Cofen), através da Resolução Cofen n.º 581/2018, regulamentou a Especialização em Enfermagem em Cardiológica.
A seguir, descreveremos de forma mais detalhada sobre “Análise do Ritmo Cardíaco”, segundo a última Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), publicada em 2022.
Análise da Onda P, Frequência Cardíaca e Ritmo
Estudos populacionais sobre valores de normalidade dos parâmetros eletrocardiográficos são utilizados há muitos anos como referência para nossa população, mesmo sabendo que diferenças étnicas têm influência sobre o que é considerado normal. Em 2017, dentre as diversas informações obtidas pelo estudo ELSA-Brasil, foi publicado estudo sobre valores da normalidade para a população brasileira sem doença cardíaca.
Observação: Os parâmetros que serão abordados nesta postagem, referem-se ao ECG de adulto.
Definição do Ritmo Sinusal (RS)
Ritmo fisiológico do coração, que se origina no átrio direito alto, observado no ECG de superfície pela presença de ondas P positivas nas derivações D1, D2 e aVF, independentemente da presença ou não do complexo QRS. O eixo de P pode variar entre 0° e +90°.
A onda P normal possui amplitude máxima de 2,5 mm e duração igual ou inferior a 110 ms. Podem ocorrer modificações de sua morfologia dependentes da frequência cardíaca, bem como da sua orientação (SÂP) nas derivações observadas.
Frequência da Onda P Sinusal
A faixa de normalidade da frequência cardíaca em vigília é entre 50 bpm e 99 bpm.
Análise das Alterações de Ritmo Supraventricular
Definição de Arritmia Cardíaca
Alteração da formação e/ou condução do impulso elétrico através do miocárdio. Após a definição (ou não) da presença do ritmo sinusal, busca-se a presença de arritmia cardíaca.
Arritmia Supraventricular
Ritmo que se origina acima do feixe de His. A identificação do local de origem da arritmia será usada sempre que possível. Quando não, será empregado o termo genérico supraventricular.
Presença de Onda P Sinusal
Arritmia Sinusal (AS)
Geralmente fisiológica, depende do sistema nervoso autônomo, e caracteriza-se pela variação dos intervalos PP entre 160 ms e 220 ms, durante o ritmo sinusal. A variação fásica é a relacionada com a respiração (comum na criança) e a não fásica não possui essa relação.
Bradicardia Sinusal (BS)
Refere-se ao ritmo sinusal com frequência inferior a 50 bpm.
Bloqueio Sinoatrial de Segundo Grau
O bloqueio de saída de segundo grau da despolarização sinusal faz com que ocorra a ausência de inscrição da onda P em um ciclo. O bloqueio sinoatrial do tipo I (BSAI) se caracteriza por ciclos PP progressivamente mais curtos até que ocorra o bloqueio.
O bloqueio sinoatrial tipo II (BSA II) não apresenta diferença entre os ciclos PP e a pausa corresponde a 2 ciclos PP prévios. Os bloqueios sinoatriais de primeiro grau não são visíveis ao ECG convencional. Os bloqueios de terceiro grau serão observados na forma de ritmo de escape atrial ou juncional.
Bloqueios Interatriais (BIA)
Retardo da condução entre o átrio direito e o esquerdo, que pode ser classificado em primeiro grau (duração da onda P maior ou igual a 120 ms), segundo grau (padrão transitório) e terceiro grau ou avançado (onda P com duração maior ou igual a 120 ms, bifásica ou “plus-minus” em parede inferior, relacionado a arritmias supraventriculares e síndrome de Bayés).
Taquicardia Sinusal (TS)
Refere-se ao ritmo sinusal com frequência superior (ou igual) a 100 bpm.
Ausência de Onda P Antes do QRS
Fibrilação Atrial (FA)
A atividade elétrica atrial desorganizada, com frequência atrial entre 450 e 700 ciclos por minuto e resposta ventricular variável. A linha de base pode se apresentar isoelétrica, com irregularidades finas, grosseiras ou por um misto destas alterações (ondas “f”). A ocorrência de intervalos RR regulares indica a existência de dissociação atrioventricular.
Para a denominação da resposta ventricular, num ECG com FA, devese calcular a FC (bpm) a partir de um traçado de 6 s (número de QRS neste período multiplicado por 10).
Assim, teremos as seguintes possibilidades de resposta ventricular:
- (1) Ritmo de FA com baixa resposta ventricular, quando a FC estiver menor ou igual a 50 bpm;
- (2) Ritmo de FA com controle adequado da FC (em repouso), quando a resposta ventricular estiver entre 60 e 80 bpm;
- (3) Ritmo de FA com controle leniente (ou inadequado) da FC (em repouso), quando a resposta ventricular estiver entre 90 e 110 bpm;
- (4) Ritmo de FA com resposta ventricular elevada, quando a FC estiver maior a 110 bpm.
Flutter Atrial
Atividade elétrica atrial organizada (macrorreentrante) que utiliza extensa região do átrio direito, sendo uma delas o istmo cavotricuspídeo (ICT). O ICT pode ser utilizado tanto no sentido anti-horário (90% dos casos) como no sentido horário (10%). Em ambas as situações, denomina-se flutter atrial comum (por utilizar o ICT). Quando no sentido horário, é chamado de comum reverso.
No flutter atrial comum, as conhecidas ondas “F” apresentam frequência entre 240 e 340 bpm, bem como um padrão característico das mesmas: aspecto em dentes de serrote, negativas nas derivações inferiores e, geralmente, positivas em V1. Graus variados da condução AV podem ocorrer, sendo que quando superiores a 2:1 facilitam a observação das ondas “F”.
Já no flutter atrial reverso, as ondas “F” possuem frequências mais elevadas entre 340 e 430 bpm. As ondas “F” são, além de positivas nas derivações inferiores, mais alargadas. Ao ECG, não é possível a diferenciação entre o flutter atrial comum reverso e uma taquicardia atrial esquerda (com origem na veia pulmonar superior direita).
O chamado Flutter atrial incomum é aquele que não utiliza o ICT, portanto, está incluída nessa classificação a taquicardia atrial cicatricial, a taquicardia da veia cava inferior e a taquicardia por reentrada no anel mitral (todas são muito difíceis de serem diagnosticadas pelo ECG (recebem o nome genérico de taquicardia atrial).
Ritmo Juncional
Trata-se de ritmo de suplência ou de substituição originado na junção AV, com QRS iguais ou ligeiramente diferentes aos de origem sinusal. Trata-se de aberrância pela origem diferente do estímulo e não aberrância fásica, que depende do estímulo ser alterado pela fase 3 (precoce) ou 4 (tardio) do potencial de ação. Pode apresentar-se sem onda P visível ao ECG.
Estas “posições” da onda P devem-se às velocidades de condução do estímulo elétrico aos átrios e aos ventrículos. Ao chegar antes aos ventrículos, e depois aos átrios, a onda P fica localizada dentro ou após o complexo QRS. Quando a frequência for inferior a 50 bpm é designado ritmo juncional de escape.
Quando a frequência for superior a 50 bpm é chamado de ritmo juncional ativo e, se acima de 100 bpm, é chamado de taquicardia juncional.
Extrassístole Juncional
Batimento ectópico precoce originado na junção AV. São três
as possíveis apresentações eletrocardiográficas:
a) Onda P negativa nas derivações inferiores com intervalo PR curto;
b) Ausência de atividade atrial pregressa ao QRS (onda P dentro do QRS);
c) Onda P negativa nas derivações inferiores após o complexo QRS.
O complexo QRS apresenta-se de morfologia e duração similar ao do ritmo basal, embora aberrâncias de condução possam ocorrer.
Taquicardia por Reentrada Nodal Comum (TRN)
Esta taquicardia utiliza a estrutura do nó atrioventricular, e tem como mecanismo eletrofisiológico a reentrada nodal. Um circuito utiliza a via rápida, no sentido ascendente, e o outro utiliza a via lenta, no sentido descendente.
Se o QRS basal for normal estreito, durante a taquicardia poderemos notar pseudo-ondas “s” em parede inferior e morfologia rSr’ (pseudo r’) em V1, que refletem a ativação atrial no sentido nó AV / nó sinusal.
Essa ativação retrógrada atrial, em sua maioria, ocorre em até 80 ms após o início do QRS (RP<80ms). Muitas vezes a onda de ativação atrial está dentro do QRS e, dessa forma, não é observada no ECG.
A TRN comum é muito semelhante, ao ECG, com a TAV ortodrômica que será detalhada a seguir. Utiliza-se o intervalo RP para se fazer essa distinção entre elas. Nos casos de TRN com QRS alargado, faz-se necessário o diagnóstico diferencial com taquicardias de origem ventricular.
Taquicardia por Reentrada Atrioventricular Ortodrômica (TRAV)
Esta taquicardia por reentrada utiliza o sistema de condução normal no sentido anterógrado e uma via anômala no sentido retrógrado.
O QRS da taquicardia geralmente é estreito e a onda P retrógrada, geralmente localizada no segmento ST, pode apresentar-se com morfologia diversa, dependendo da localização da via acessória. O intervalo RP é superior a 80 ms.
Presença da Onda P Não Sinusal Antes do QRS
Ritmo Atrial Ectópico (RAE)
O ritmo atrial ectópico corresponde a uma atividade atrial em localização diversa da região anatômica do nó sinusal. Desta forma, a onda P apresenta-se com morfologia (polaridade) diferente daquela que caracteriza o ritmo sinusal.
Ritmo Atrial Multifocal (RAM)
Ritmo originado em focos atriais múltiplos, com frequência cardíaca inferior a 60 bpm, reconhecido eletrocardiograficamente pela presença de, pelo menos, 3 morfologias de ondas P e 3 diferentes intervalos PR. Os intervalos PP e PR, frequentemente, são variáveis, habitualmente observa-se uma P para um QRS, podendo ocorrer ondas P bloqueadas.
Ritmo Juncional
Caracteriza-se pelas ondas P negativas nas derivações DII, DIII e aVF, além do intervalo PR curto. Quando a frequência for inferior a 50 bpm é designado ritmo juncional de escape. Quando a frequência for superior a 50 bpm é chamado de ritmo juncional ativo e, se acima de 100 bpm, é chamado de taquicardia juncional.
Batimento de Escape Atrial
Durante uma interrupção temporária do automatismo sinusal normal, é possível observar um batimento “de suplência”, de origem atrial, consequente a esta inibição do nó sinusal. Caracteriza-se por ser um batimento tardio, de origem atrial, portanto com onda P de morfologia diferente da sinusal.
Extrassístole Atrial (EA)
Batimento ectópico atrial precoce. Pode reciclar o ciclo PP basal. Usa-se a sigla ESV para extrassístole supraventricular.
Extrassístole Atrial Bloqueada ou Não Conduzida
Batimento ectópico de origem atrial que não consegue ser conduzido ao ventrículo, não gerando, portanto, complexo QRS. A não condução pode ser devida à precocidade acentuada da EA, que encontra o sistema de condução intraventricular em período refratário, ou devido a doença do sistema de condução His-Purkinje. Estas EA bigeminadas, não conduzidas, podem gerar bradicardia.
Taquicardia Atrial (TA)
Ritmo atrial originado em região diversa do nó sinusal, caracterizado pela presença de onda P distinta da sinusal com frequência atrial superior a 100 bpm. É comum a ocorrência de condução AV variável.
Taquicardia Atrial Multifocal (TAMF)
Apresenta as mesmas características do ritmo atrial multifocal, com frequência atrial superior a 100 bpm.
Taquicardia por Reentrada Nodal Incomum
O local de origem e o circuito são similares à TRN comum, mas o sentido de ativação atrial e ventricular, pelas vias lenta e rápida, é inverso, motivo pelo qual a ativação atrial retrógrada se faz temporalmente mais tarde, com o característico intervalo RP maior que o PR. Desta forma, a TRN incomum não é um diagnóstico diferencial com a TRN comum, nem com a TAV ortodrômica.
Taquicardia de Coumel
Taquicardia supraventricular mediada por uma via anômala com condução retrógrada exclusiva e decremental. Caracteriza-se por uma taquicardia com intervalo RP longo e é diagnóstico diferencial com as descritas nos em Taquicardia Atrial (TA) e em Taquicardia por Reentrada Nodal Incomum.
Pausas
Define-se pausa pela ausência de onda P e complexo QRS em um intervalo superior a 1,5 s e passa a apresentar importância clínica quando maior que 2,0 s. A ocorrência de pausas no traçado pode relacionar-se à presença de parada sinusal, extrassístole atrial não conduzida, bloqueio sinoatrial e bloqueio atrioventricular.
Parada Sinusal (PS)
Corresponde a uma pausa na atividade sinusal superior a 1,5 vezes o ciclo PP básico.
Disfunção do Nó Sinusal (DNS)
A incapacidade do nódulo sinusal em manter uma frequência cardíaca superior às necessidades fisiológicas para a situação do momento denomina-se disfunção do nó sinusal. Ao ECG, essa anormalidade (ou disfunção) do nó sinusal é entidade que engloba a pausa sinusal, o bloqueio sinoatrial, a bradicardia sinusal, ritmos de substituição, a fibrilação atrial, o flutter atrial, a síndrome bradi-taqui, etc.
Classificação de Taquicardias Supraventriculares Baseadas no Intervalo RP
Intervalo RP é uma medida comumente realizada para caracterizar uma taquicardia supraventricular. A mensuração é feita a partir do complexo QRS até a onda P seguinte (RP). A depender da posição desta onda P, podemos ter um RP curto (onda P encontra-se antes da metade de dois QRS) ou um RP longo (onda P encontra-se após a metade de dois QRS). Assim, as taquicardias paroxísticas supraventriculares podem ser divididas em:
- a) Taquicardia com RP’ curto (habitualmente até 120-140ms), como observado na taquicardia por reentrada nodal comum e na taquicardia por reentrada via feixe anômalo;
- b) Taquicardia com RP’ longo, como observado na taquicardia atrial, na taquicardia por reentrada nodal incomum e na taquicardia de Coumel (reentrada por feixe anômalo de condução retrógrada exclusiva e decremental).
Arritmias Supraventriculares com Complexo QRS Alargado
Aberrância de Condução
Um estímulo supraventricular que encontra dificuldade de propagação regional no sistema de condução, gerando um QRS com morfologia diferente, em comparação ao complexo QRS de base, o qual pode apresentar padrão de bloqueio de ramo, de bloqueio divisional ou associação de ambos.
Extrassístole Atrial com Aberrância de Condução
Batimento atrial reconhecido eletrocardiograficamente por apresentar onda P precoce seguida de QRS com morfologia de bloqueio de ramo, bloqueio divisional ou associação de ambos.
Taquicardia Supraventricular com Aberrância de Condução
Denominação genérica para as taquicardias supracitadas que se expressem com condução aberrante.
Taquicardia por Reentrada Atrioventricular Antidrômica
A taquicardia por reentrada utiliza uma via acessória no sentido anterógrado e o sistema de condução no sentido retrógrado. O QRS é aberrante e caracteriza-se pela presença de préexcitação ventricular. O diagnóstico diferencial deve ser feito com taquicardia ventricular.
A observação da despolarização atrial retrógrada 1:1 é importante para o diagnóstico da via anômala, e a dissociação AV para o de taquicardia ventricular.
Referência:
Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre a Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos — 2022. Brazilian Society of Cardiology Guidelines on the Analysis and Issuance of Electrocardiographic Reports — 2022 (Baixar Diretriz da SBC 2022)
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